Medinfo - медична бібліотека DOCTORAM

Лейкози та лімфоми.

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:19:43 GMT

ГЕМОБЛАСТОЗИ. ЛІМФОМИ

Відповідно до Міжнародної гістологічної і цитологічної класифікації пухлинних захворювань кровотворної і лімфоїдної тканин, в основу якої покладений клітинний склад новоутворень і характер поширення, пухлини системи крові, або гемобластози, поділяють на дві групи:

• лейкози (лейкемії) - системні пухлинні захворювання кровотворної тканини;

• лімфоми - регіонарні пухлинні захворювання кровотворної і/або лімфоїдної тканини.

Такий розподіл є значною мірою умовним, оскільки обмежений пухлинний ріст і дифузна пухлинна інфільтрація можуть мати місце одночасно або послідовно в одного і того ж хворого.

Лейкемії і лімфоми, включаючи лімфому Ходжкіна, складають приблизно 8 % від всіх злоякісних новоутворень, і всі разом входять до числа шести найчастіших видів злоякісних пухлин. У СШ А щороку на лейкемії хворіє біля 25000 чоловік, із них вмирає 15000-20000. Рівень смертності в останньому десятилітті різко знизився в результаті підвищення ефективності терапії. Гострі лейкемії складають біля 50-60 % від всіх лейкемій, причому гострамієлобластна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж гостра лімфобластна лейкемія. Хронічні лейкемії складають біля 40-50 % від всіх лейкемій, причому хронічна лімфоцитарна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж хронічна мієлоцитарна лейкемія.

В останні роки одержала поширення в більшості країн класифікація франко-аме-рикано-британської групи гематологів (РАВ-система, ). Відповідно до цієї класифікації виділяють три варіанти гострого лімфобластного лейкозу (Ь1, Ь2, ЬЗ) залежно від розмірів бластів, структури ядра і цитоплазми, а також за імунологічними (імуноморфологічними) або генетичними ознаками . Гостра мієлобластна лейкемія також класифікується поРАВ-системі залежно від "зрілості" і спрямованості диференціювання лейкозних клітин. Вона включає типи МІ, М2, МЗ, М4, а також моно-цитарну лейкемію (М5), еритро-лейкемію (М6) і мегакаріоци-тарну лейкемію (М7), які в основному розглядають окремо.

Гостра міслобластна лейкемія (ГМЛ)

М І Складається тільки із мієлобластів без дозрівання

М2 Мієлобласти з ознаками дозрівання

МЗ Гостра промієлобластна лейкемія; проміслобласти мають безліч темних азурофільних цитоплазматичних гранул.

М4 Гостра мієломонобластна лейкемія, яка розвивається із загальних клітин - попередників моноцитів і гранулоцитів.

М5 Гостра монобластна лейкемія

М6 Еритролейкемія (синдром Ді Гуглієльмо); домінують еритробласти при відсутності мієлобластів.

М7 Мегакаріобластна лейкемія

Гостра лімфобласіна лейкемія (ГЛЛ)

«Гомогенні» лімфобласти середнього розміру;

імунологічно не маркіруються, але вони охоплюють декілька типів, включаючи просту ГЛЛ і перед-В ГЛЛ; зустрічається у дітей; має найкращий прогноз.

VI Гетерогенні бластні клітини; також змішана група, деякі не маркіруються, Т-клітинні; спостерігаються звичайно у дорослих і мають поганий прогноз.

ІЗ Гомогенні базофільні бластні клітини (типу клітин при лімфомі Беркітта), складається із В-клітин і мають поганий прогноз.

Для цього необхідно вміти:

• визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви підтипів гострих і хронічних лейкозів (лейкемій), пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

• визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви ходжкінських і неходжкінських лімфом, пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їх значення;

Лейкемія (лейкоз) - це системне прогресуюче розростання незрілої пухлинної тканини в органах кровотворення з гематогенним поширенням в інші органи і тканини.

Характерною рисою лейкозів є швидка дисемінація (поширення) пухлинних клітин по системі кровотворення. Внаслідок цього вже на ранніх етапах захворювання набуває системного характеру. Поряд з кістковим мозком найчастіше спостерігається ураження селезінки, лімфатичних вузлів, лімфатичних утворень (пейєрові бляшки, солітарні лімфоїдні фолікули) по ходу шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів. Обсяг лейкозних розростань і їх поширення в організмі можуть бути різноманітними залежно від форми лейкозу, стадії хвороби, проведеного лікування. Ці лейкозні розростання називаються пейкемічним інфільтратом.

Етіологія. Причина багатьох випадків лейкемій залишається невідомою. Але, оскільки пухлинна природа лейкозів не викликає сумніву, питання етіології лейкозів і пухлин, очевидно, однотипні. Лейкози - поліетіологічні захворювання. У їх виникненні можуть бути причетні різні чинники, спроможні викликати мутацію клітин кровотворної тканини. Серед цих чинників слід зазначити такі:

Віруси. Вважають, що віруси, які викликають лейкемію у тварин, можуть викликати її і в людини. Вперше було описано в Японії, що ретровірус(людський Т-лімфотроп-ний вірус І типу НТЬУ-І) є причиною виникнення одного з типів Т-лімфоцитарної лейкемії у людини. Доведено також, що родинний вірус, НТЬУ-ІІ, є причиною багатьох типів хронічних Т-клітинних лейкемій.

Іонізуюче випромінювання стало причиною численних випадків лейкемії у перших радіологів і мешканців Хіросіми та Нагасакі після атомного бомбардування. Доведено підвищення захворюваності на лейкемію у дітей при внутрішньоутробному опроміненні, а також розвиток її у хворих, які одержували променеву терапію при лікуванні анкілозуючого спондиліту і хвороби Ходжкіна.

Хімічні речовини. Описано випадки, коли причиною лейкемій були миш'як, бензол, фенілбутазон і хлорамфенікол. Ті ж самі цитотоксичні ліки, які використовуються для лікування пухлин, можуть стати причиною розвитку лейкемій.

При аплазії кісткового мозку будь-якої етіології збільшується схильність до виникнення лейкемій.

Імунодефіцитні стани. Виникнення лейкемій при імунодефіцитах пов'язано зі зниженням імунного нагляду, що призводить до порушення руйнування потенційно нео-пластичних гемопоетичних клітин.

Генетичний чинник. Порушення структури хромосом досить часто виявляються у хворих на лейкемії. Першим підтвердженням даного факту стала знахідка Філадельфійської хромосоми (маленька 22 хромосома, яка утворюється в результаті взаємної транслокації генетичного матеріалу між 22 і 9 хромосомами) при хронічній мієло-цитарній лейкемії. Становить інтерес той факт, що у дітей із синдромом Дауна (трисо-мія по 21 хромосомі) у 20 разів вищий ризик захворювання на лейкемію. Також ризик збільшується при захворюваннях, пов'язаних із нестабільністю хромосом (синдром Блюма, анеміяФанконі).

Класифікація

Лейкози (лейкемії) класифікуються за декількома характеристиками: За клінічним перебігом:

1. Гострі лейкози (лейкемії) - починаються гостро, швидко прогресують, при відсутності лікування призводять до смерті протягом декількох місяців. У крові в основномувизначається велика кількість бластних клітин.

2.Хронічні лейкози (лейкемії") починаються поступово і повільно прогресують, навіть при відсутності лікування хворі можуть прожити декілька років. У крові виявляються в основному незрілі, але з тенденцією до дозрівання клітини.

За гісто- (цито-) генезом, характером і напрямком диференціювання клітин, які розростаються:

Серед гострих лейкозів виділяють:

• недиференційований;

• мієлобластний;

• лімфобластний;

• монобластний (мієломонобластний);

• еритробластний;

• мегакаріобластний.

Серед хронічних лейкозів залежно від ряду дозріваючих клітин гемопоезу, виділяють лейкози мієлоцитарного, лімфоцитарного і моноцитарногопоходження: 1. Лейкози мієлоцитарного походження:

• хронічний мієлоїдний лейкоз;

• еритремія;

• істинна поліцитемія Вакеза - Ослера.

2. Лейкози лімфоцитарного походження:

• хронічний лімфоїдний лейкоз;

• лімфоматоз шкіри (хвороба Сезарі);

• парапротеїнемічні лейкози (мієломна хвороба, первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна).

3. Лейкози моноцитарного походження:

• хронічний моноцитарний лейкоз;

• гістіоцитози.

За картиною периферійної крові:

1. Лейкемічні, які характеризуються значним збільшенням кількості лейкоцитів, у тому числі і лейкозних клітин, у периферичній крові (десятки і сотні тисяч, іноді до мільйона в 1 мкл крові). Це найчастіша форма.

2.Сублейкемічні, при яких кількість лейкоцитів декілька вища від норми (15-25 тисяч в 1 мкл крові), але в крові визначаються пухлинні клітини.

3.Алейкемічні, при яких кількість лейкоцитів у межах норми, в крові не визначаються пухлинні клітини. Цей тип спостерігається рідко, але він виникає в основномувже на ранніх етапах захворювання. З метою діагностики використовують трепанобіопсію крила клубової кістки або пунктат кісткового мозку грудини.

4.Лейкопенічні, при яких кількість лейкоцитів нижча від норми, іноді може дося гати однієї тисячі, але можуть бути якісні зміни, зумовлені появою лейкозних клітин.

Клініка і морфологія лейкозів залежить від ступеня зрілості і гістогенезу клітин.

Гострі лейкемії

Гострий лейкоз характеризується гострим початком (висока лихоманка, явища важкої інтоксикації) і швидким прогресуванням хвороби. Захворювання зустрічається у \ всіх вікових групах, включаючи дітей та осіб похилого віку. Найчастішими формами І гострих лейкозів є гострий лімфобластний лейкоз (лейкемія) і гострий мієлобластний лейкоз (лейкемія). Гостра лімфобластна лейкемія в основному зустрічається в ран-I ньому дитячому віці (пік у 3-4 роки). Гостра мієлобластна лейкемія зустрічається в І будь-якому віці, але найчастіше у підлітків (пік у 15-20 років). Гострі лейкеміїхаракте-I ризуються проліферацією бластів без ознак диференціювання. Для гострого не диференційованого лейкозу характерна інфільтрація всіх органів кровотворення і паренхі і паренхіматозних паренхіматозних органів недиференційованими однорідного виду дрібними, круглими, гіперхромними клітинамигемопоезу І—11 класів (тобто поліпотентними клітинами-поперед-I никами і частково детермінованими клітинами-попередниками мієло- і лімфопоезу). І Гострий недиференційований лейкоз перебігає як септичне захворювання. І при мієло-I бластнііі, і при лімфобластній лейкеміях у периферійній кровівизначається лейкоци-I тоз (збільшення кількості лейкоцитів) із наявністю бластів. При гострому лейкозі в периферійній крові знаходять так званийлейкемічний провал -різке збільшення бластних клітин та одиничні зрілі елементи при відсутності перехідних дозріваючих форм. Іноді кількість лейкоцитів може бути не збільшена, але І бласти обов'язково присутні. Дуже рідко в крові відсутні і бласти (алейкемічна лейкемія). Проте в пунктатікісткового мозку зміни знаходять при будь-яких формах лейкемій. Відзначається дифузне ураження тканини кісткового мозку, пухлинні клітини витісняють інші гемопоетичні ростки і жирову тканину. Кістковий мозок губчастих і трубчастих кісток при лімфобластному лейкозі на всьому протязі стає соковитим,малиново-червоним (вигляд малинового желе). При мієлобластному лейкозі він набуває зеленуватого {гноєподібного) відтінку, тому його називають піоїднийкістковий мозок. При гострій лімфобластній лейкемії і гострій моноцитарній лейкемії часто спостерігається збільшення лімфатичних вузлів, при гостріймієлобластній лейкемії збільшення звичайно відсутнє. Збільшення селезінки відносно невелике (у порівнянні з хронічними формами лейкозу), маса її сягає500-600гр.

У крові пацієнтів спостерігається зниження кількості інших формених елементів внаслідок витіснення цих ростків неопластичними клітинами. В результаті виникає анемія, яка здебільшого важка і швидко розвивається, проявляється блідістю шкірних покривів та симптомами гіпоксії. Тромбоцитопенія(зниження кількості тромбоцитів) призводить до виникнення петехіальних крововиливів (геморагічний діатез). В основі розвитку геморагічного діатезу лежить також підвищення проникності судинної стінки, що зумовлено недокрів'ям та інтоксикацією. Нейтропенія (зниження кількості нейтрофільнихлейкоцитів) проявляється у вигляді частих інфекційних захворювань і виразок (некроз) на слизових оболонках. Некрози частіше всього розвиваються услизовій порожнині рота, мигдаликів (некротична ангіна), шлунково-кишкового тракту. Іноді можуть виникати інфаркти селезінки. Причиною некрозів можуть служити лей-кемічні інфільтрати, які звужують просвіт судин. Різке зниження імунітету і загальної реактивності організму супроводжується активацією інфекцій і розвитком альтеративного запалення.

У хворих на промієлобластну лейкемію може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром), тому що в гранулах пухлинних клітин міститься багато тромбопластичних речовин, які у великій кількості потрапляють у кровотік при загибелі клітин.

У печінці при усіх формах гострого лейкозу розростання бластних клітин можуть локалізуватися як в області портальних трактів, так і за ходом синусоїдних капілярів, що супроводжується деструкцією печінкових балок, дистрофічними змінами гепато-цитів, аж до їх вогнищевого некрозу.

При ураженні шкіри вогнищеві лейкозні проліферати розташовуються в поверхневих і глибоких шарах дерми, переважно навколо судин, волосяних фолікулів і потових залоз. Це може супроводжуватися некрозом і виразкуванням епідермісу.

Лікування хворих передбачає застосування цитостатичних препаратів та антибіотиків.

Причини смерті:

• кровотеча (геморагічний діатез), крововилив у мозок;

• інтоксикація;

• приєднання інфекцій (сепсис) тощо.

ХРОНІЧНІ ЛЕЙКЕМІЇ

Хронічні (лейкози) лейкемії в основному характеризуються поступовим початком, повільною прогресією, навіть без лікування тривалість життя складає 10-15 років. Хронічна лімфоцитарна лейкемія частіше зустрічається у людей, старших 60 років.

Хронічна мієлоцитарна лейкемія зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у 40-50 років.

Необхідно знати, що відносно доброякісний перебіг може замінитися бластним кризом, коли в крові з'являються бластні, недиференційовані форми лейкозних клітин. Тоді захворювання різко стає важким, і його перебіг нагадує гострий лейкоз і нерідко в цей період закінчується смертельним виходом. Наприклад, при хронічній мієлоцитарній лейкемії мієлобласти в кістковому мозку складають не більше 5 %. При збільшенні їхньої кількості більше 5 % говорять про загострення або бластний криз.

Відмінності хронічних лейкозів від гострих, У хворих розвивається загальне хронічне недокрів'я, збільшуються внутрішні органи в результаті дистрофічних змін та їх інфільтрації пухлинними клітинами (лейкемічні інфільтрати). При всіх хронічних лейкеміях відбувається збільшення селезінки, генералізоване збільшення лімфатичних вузлів.

Селезінка при хронічному лімфоцитарному лейкозі збільшується до 1 кг. При хронічному мієлоцитарному лейкозі її вага може досягати 5-6 кг (в нормі 120-150 г), пульпа набуває вигляду гнилої сливи.

Лімфатичні вузли значно збільшені, м'які. При лімфолейкозі вони зливаються у величезні щільні пакети, на розтині соковиті, біло-рожеві, примієлоцитарному лейкозі -сіро-червоного кольору. При будь-якому хронічному лейкозі малюнок лімфовузла стертий в результаті розростання незрілої пухлинної тканини. Хронічна лімфоцитарна лейкемія з ураженням лімфовузлів ідентична з дрібноклітинною лімфоцитарною лімфомою (Т- і В-типи - раніше називалися "високодиференційована лімфоцитарна лімфо-ма"). У тій або іншій мірі виражена лейкозна інфільтрація тканини мигдаликів, групових і солітарнихлімфатичних фолікулів кишки, нирок, шкіри, іноді головного мозку і його оболонок(нейролейкемія).

Печінка суттєвіше збільшена при мієлоцитарному лейкозі, ніж при лімфоцитарному, і за рахунок лейкемічних інфільтратів. Лейкемічні інфільтрати розташовуються пере-1 важно при мієлоцитарному лейкозі всередині часточки між печінковими балками, при І лімфоцитарному - за ходом тріад. Лейкемічніінфільтрати при мієлоцитарному лейкозі поліморфніші (за рахунок великої кількості перехідних форм), цитоплазма в клітинах І чітко виражена, ядра світлі, містять пухкий дифузно розташований хроматин. При лімфо-I лейкозі інфільтрати мономорфні, представлені дрібними, приблизно однаковими, круг-I лими з гіперхромними (компактне розташування хроматину) лімфоцитарними пухлин-Іними клітинами. Мієлобласти важко морфологічно віддиференціювати відлімфобластів, завинятком таких випадків:

• коли вони містять палички Ауера - фіолетові кристалічні цитоплазматичні включення;

• коли є видиме диференціювання в промієлоцити, у цитоплазмі яких визначаються великі гранули;

• при використанні цитохімічних та імунологічних методів дослідження.

Таким чином, хронічні лімфолейкози характеризуються:

· значним збільшенням розмірів як імунокомпетентних, так і паренхіматозних органів відсутністю геморагічного діатезу;

· відсутністю некрозів, які можуть з'явитися в період бластного кризу.

Патоморфоз лейкозів при лікуванні цитостатиками: може не спостерігатися різкого збільшення кровотворних і паренхіматозних органів. Може розвиватися навіть аплазія кісткового мозку з панцитопенією (лейкопенією). У зв'язку з тим, що цитостатики знижують також і фізіологічну регенерацію, можуть посилюватися некротичні виразкові процеси в шлунково-кишковому тракті, активація інфекції. Тому цитоста-тичні препарати призначають у поєднанні з антибіотиками.

Хронічний еритромієлоз, еритремія, істинна поліцитемія (хвороба Вакеза-Осле-ра), первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів, хронічний моноцитарний лейкоз є рідкісними захворюваннями.

Найбільше значення серед групи хронічних парапротеїнемічних лейкозів має мієломна хвороба.

Мієломна хвороба (мієлома, хвороба Рустицького - Калера) характеризується неопластичною проліферацією плазматичних клітин (плазмобластів) з продукцією мо-ноклонових імуноглобулінів (парапротеїнів) або їх фрагментів. Залежно від класу і типу синтезованих і секретованих парапротеїніввиділяють такі імунохімічні варіанти: О-, А-, О-, Е-мієлому, мієлому Бенс - Джонса (хвороба легких ланцюгів) тощо. Клінічні та морфологічні прояви варіантів подібні. В основному мієлома перебігає як алейкеміч-ний варіант, але можлива і наявність у крові мієломних клітин.

Залежно від характеру мієломних інфільтратів розрізняють такі форми:

• вузлову;

• дифузну;

• дифузно-вузлову.

Мієлома може перебігати в солітарній формі, у вигляді поодинокого вузла, але частіше вона буває множинною.

Пухлинні інфільтрати найчастіше з'являються у плоских кістках (ребра, кістки черепа) і хребті, рідше - у трубчастих кістках (плечова, стегнова кістка). Пухлинна тканина, яка розростається, призводить до деструкції кісткової тканини і розвитку патологічних переломів. При дифузному розростанні пухлинної кровотворної тканини спостерігається остеолізис і остеопороз - утворення гладкостінних, немовби штампованих дефектів. Крім кісткового мозку та кісток,мієломноклітинні інфільтрати постійно виявляються у внутрішніх органах.

При мієломній хворобі у зв'язку із секрецією пухлинними клітинами парапротеїну часто розвивається АЬ-амілоїдоз. Найбільше значення середпарапротеїнемічних змін має парапротеїнемічнип нефроз, або мієломна нефропатія. В основі парапротеї-немічного нефрозу лежить зайве накопичення в канальцях і в стромі мозкової, а потім і кіркової речовини парапротеїну Бенс - Джонса, що призводить до нефросклерозу. Такі нирки одержали назву «мієломні зморщені нирки». Уремія, яка розвивається, є в ЗО % випадків причиною смерті хворих на мієлому. Іншою частою причиною смерті служить приєднання інфекцій.

ЛІМФОМИ

Злоякісні та «доброякісні» лімфоми

Оскільки пухлинні лімфоцити, починаючи з моменту їх виникнення, швидко розносяться кровотоком по організму, всі лімфоми відносяться до злоякісних новоутворень.

Пухлинна проліферація лімфоцитів, яка уражає якусь одну область організму без тенденції до дисемінації (для якої дійсно можна застосувати термін "доброякісна") спостерігається дуже рідко. Проте за клінічним перебігом багато злоякісних лімфом є «доброякісними», тобто з низькою швидкістю росту і тривалим періодом виживання.

Злоякісні лімфоми найчастіше уражають лімфатичні вузли і рідше - лімфоїдну тканину в інших органах (мигдалики глотки, солітарні фолікули і пейєровібляшки тонкої кишки, селезінку).

Принципи класифікації лімфом:

1. Злоякісні лімфоми діляться на:

• неходжкінські лімфоми;

• лімфомуХоджкіна.

Лімфома Ходжкіна виділена окремо, тому що джерело походження її точно не встановлене.

Неходжкінські лімфоми класифікуються:

2. За характером росту пухлини:

• фолікулярні;

• дифузні.

3. За цитологічною характеристикою:

• лімфоцитарні (наявність їх дискутується);

• пролімфоцитарні (з малих і великих розщеплених клітин, тобто В-клітинні);

• лімфобластні;

• пролімфоцитарно-лімфобластні;

• імунобластні;

• плазмоцитоїдні;

• гістіоцитарні. •

4. За клоновим принципом:

• В-лімфоцитарні;

• Т-лімфоцитарні;

• гістіоцитарні;

• лімфоми з натуральних кілерів (МК).

5. За ступенем злоякісності:

• низький (пролімфоцитарні та пролімфоцитарно-лімфобластні з фолікулярним
ростом);

• помірний (пролімфоцитарні з дифузним ростом);

• високий (лімфобластні та імунобластні).

НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ

Відмінності між лімфомами та лейкеміями

Лімфоцити пухлини циркулюють у крові, і найчастіше вони значно поширюються по лімфоїдній тканині організму. Якщо домінує ураження кісткового мозку і збільшення кількості лімфоцитів у крові, то цей процес називають лейкемією. Якщо переважає ураження лімфоїдної тканини, то процес називається лімфомою. Поділ цей умовний. Так, у дітей іноді використовується термін лімфома-лейкемія, тому що ці дві форми можуть співіснувати. Крім того, при лімфомах теж може значно підвищуватися кількість лейкоцитів у крові.

Етіологія. Лімфоми і лейкемії відносять до поліетіологічних захворювань.

Віруси. У багатьох тварин лімфоми та лейкемії мають вірусну етіологію. У людей такого чіткого зв'язку не спостерігається. У хворих, інфікованих вірусом Епштейна-Барра, часто виникає лімфома Беркітта. Лімфома Беркітта широко поширена в тих районах Африки, де висока захворюваність на малярію. Було доведено, що вірус викликає проліферацію В-клітин, яка в присутності хронічної малярійної інфекції стає не-керованою, що призводить до розвитку лімфоми. НЬТУ-І є причиною Т-клітинних лімфом та лейкемій у Японії, а НЬТУ-П - родинний вірус - деяких форм хронічних Т-клітинних лейкемій, НІ_ТУ-У задіяний у розвитку Т-клітинних лімфом шкіри.

Онкогени. Встановлення того факту, що багато генів, відповідальних за регуляцію росту клітин (протоонкогени), можуть діяти як потенційні канцерогенні гени (онкогени) при лімфомах, дозволило краще зрозуміти етіологію багатьох типів злоякісних пухлин. Багато протоонкогенів мають аналоги в геноміретровірусів, які викликають розвиток пухлин у тварин (вірусні онкогени). Нещодавно відкритий Ьсі-2 протоонкоген має декілька функцій, однією з яких єінгібіція запрограмованої смерті клітин (апоптозу) у деяких типах клітин, які довго живуть, (наприклад, клітинах пам'яті). Патологічна активація Ьсі-2, як передбачається, спостерігається в багатьох фолікулярних лімфомах у результаті транслокації генетичного матеріалу між 14 і 18 хромосомами, що призводить до переміщення Ьсі-2 із 18 хромосоми в ген важкого ланцюга імуноглобулінів (у 14 хромосомі). Пухлинний "ріст" виникає в результаті накопичення неопластично довго-живучих лімфоцитів, а не в результаті прискорення проліферації.

При аутоімунних та імунодефіцитних захворюваннях спостерігається підвищена захворюваність на лімфоми, яка ймовірно пов'язана з патологічною проліферацією лімфоцитів при цих станах. Також злоякісні лімфоми частсфозвиваються у хворих, які одержують імуносупресивну терапію після трансплантації органів. Виражене збільшення частоти виникнення неходжкінських лімфом спостерігається у хворих на СНІД.

Діагностика неходжкінських лімфом

Пухлинну проліферацію лімфоїдних клітин необхідно відрізняти від нормальної проліферації, яка виникає під час імунної відповіді (реактивна гіперплазія). Іноді важко диференціювати ці два стани. Найважливішими критеріями є порушення структури лімфовузла і наявність моноклональностіпухлинних клітин.

Порушення структури лімфатичних вузлів, особливо якщо воно поєднується з втратою нормальних взаємовідносин клітин різних типів, є ознакою пухлинної природи даних змін.

Проліферація при імунній відповіді є політональною, тобто спостерігається розмноження багатьох клонів лімфоцитів. Більшість лімфоцитів при лімфомах походять з одного клону, тобто вони моноклональні. Моноклональна природа проліферуючих лімфоцитів є найкращим підтвердженням їх пухлинної природи і може бути доведена імуногістохімічно наявністю моноклональних легких або важких ланцюгів імуноглобуліиів на клітинній поверхні чи в цитоплазмі В-клітин. Доведено, що в поліклональній популяції лімфоцитів кількість клітин, які синтезують Я і к легкі ланцюги, приблизно однакова, а вмоноклональній популяції виявляються або Я, або к легкі ланцюги.

Номенклатура і класифікація неходжкінських лімфом

Лімфоми, як і інші пухлини, класифікуються на основі подібності з нормальними клітинами, тобто на які вони більш за все подібні. Раніше щодо цього виникали проблеми, тому що класифікація нормальних клітин лімфоїдної тканини постійно змінювалася протягом теперішнього сторіччя. Класифікаціянеходжкінських лімфом також змінювалася декілька разів і модифікувалася по мірі розвитку досліджень лімфоїдної тканини. В останні роки отримано експериментальне підтвердження існування у кровотворній тканині єдиної поліпотентної клітини - стовбурової, або родоначальної, спроможної до диференціювання по всіх ростках мієло- і лімфопоезу, і переконливо продемонстровано, що властивостями стовбурової клітини не володіють ретикулярні елементи строми кровотворних органів. Більшість дослідників вважає, що стовбуровою клітиною є клітина типу малого лімфоцита.

До 1950 року великі незрілі клітини (зараз вони називаються імунобластами) лімфоїдної тканини називалися ретикулярними клітинами і передбачалося, що вони є стовбуровими клітинами для всіх клітин лімфоїдної тканини і навіть всіх клітин крові. Після доказу хибності даної концепції термін "ретикулярноклітинна саркома", який використовувався для позначення багатьох крупноклітинних лімфом, вийшов із вжитку.

В-клітинні лімфоми

В-клітинні лімфоми зустрічаються досить часто. Найчастіше зустрічаються типи, які розвиваються з клітин фолікулярних центрів лімфатичних вузлів (лімфоми з клітин фолікулярних центрів). Гістологічно вони заміщають тканину лімфатичного вузла і можуть мати дифузний або фолікулярний характер. У В-клітинних лімфомах можуть виявлятися В-клітини різного ступеня диференціювання і в залежності від переважаючого клітинного типу лімфоми діляться на повільно, помірно і швидко прогресуючі.

Т-клітинні лімфоми

Т-клітинні лімфоми зустрічаються рідше, ніж В-клітинні. Невеличкий відсоток лімфом з малих лімфоцитів (хронічна лімфоцитарна лейкемія) є Т-клітинними, і вони являють собою тільки повільно прогресуючі Т-клітинні лімфоми. Т-імунобластна саркома і лімфобластна Т-клітинна лімфома, яка містить у собі лімфому з Т-клітин з конволютними ядрами, є двома найпоширенішими типами Т-клітинних лімфом.

Анемії. Гемобластози.

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:18:34 GMT

Анемії.

Тромбоцитопенії та коагулопатії.

Анемія – захворювання крові, які характеризуються зміною кількості еритроцитів або насичення їх гемоглобіном в одиниці об’єму крові. Одночасно в периферичній крові можуть з’являтися еритроцити різних розмірів- пойкілоцитоз, різної форми – анізоцитоз, різного ступеня забарвлення – гіперхромія та гіпохромія, еритроцити з включеннями – тільця Жолі, кільця Кабо, ядерні еритроцити – еритробласти, нормобласти, мегалобласти.

Для визначення особливостей морфогенезу анемій та інших захворювань крові широко використовується біопсія кісткового мозку шляхом стернальної пункції. У пунктаті грудини можна діагностувати стан регенерації кісткового мозку при анемії та тип еритропоезу – еритробластичний, нормобластичний, мегалобластичний.

Постгеморагічні анемії розвиваються внаслідок масивної кровотечі з судин шлунка, кишечника при їх виразкуванні чи пухлинному ураженні, при розриві маткової труби внаслідок позаматкової вагітності, розриві аорти, роз’їданні судин легені туберкульозним процесом, тощо. При кровотечі з великих судин розвивається гостра постгеморагічна анемія і смерть настає швидше, ніж розвиваються морфологічні прояви анемії.

При тривалій кровотечі з дрібних судин виникає хронічна постгеморагічна анемія, яка проявляється блідістю шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. Червоний кістковий мозок у плоских кістках, епіфізах гіперплазується, стає яскравим, соковитим. Жовтий кістковий мозок метаплазується в червоний, з’являються осередки екстрамедулярного кровотворення в селезінці, тимусі, лімфатичних вузлах та інших тканинах. Внаслідок гіпоксії у внутрішніх органах розвиваються дистрофічні зміни, дрібні крововиливи на слизових та серозних оболонках.

Анемії внаслідок порушення кровотворення виникають при дефіциті заліза, вітаміну В-12, фолієвої кислоти. Сюди відносять гіпо- і апластичні анемії.

Залізодефіцитні анемії завжди гіпохромні і розвиваються при недостатньому надходженні заліза в організм з їжею. Такі анемії частіше розвиваються у дітей, а також при посиленій потребі організму на залізо у вагітних, молодих дівчат при ювенільному чи клімактеричному хлорозі у жінок похилого віку. Вони можуть виникати при захворюваннях шлунка, кишечника, особливо після резекцій цих органів.

Вітамін В-12, фолієводефіцитні анемії або мегалобластичні гіперхромні, перніціозні анемії харатеризуються порушенням еритропоезу і виникають при порушенні асиміляції харчового вітаміну В-12 у шлунку, що спостерігається при його захворюваннях, коли має місце випадіння секреції гастромукопротеїну. Такі зміни можуть мати спадкове походження або аутоімунний генез. При лімфогранулематозі, поліпозі, сифілісі, корозивному гастриті, злоякісних пухлинах шлунку, після резекцій шлунку, кишечника розвиваються перніціозоподібні анемії. Причиною таких анемій може бути екзогенна недостатність вітаміну В-12 чи фолієвої кислоти у дітей при вигодовуванні їх козячим молоком. Внаслідок цього кровотворення відбувається за мегалобластичним типом, кроворуйнування переважає над кровотворенням. Патоморфологічні прояви анемії: гемосидероз печінки, селезінки, нирки, жирова дистрофія паренхіматозних органів, загальне ожиріння, шкіра блідого кольору з лимонно-жовтим відтінком, на слизових, серозних оболонках, шкірі дрібні крововиливи. В шлунково-кишковому тракті атрофічні та склеротичні зміни, кістковий мозок стає малиново-червоним з переважанням еритробластів, нормобластів, мегакаріобластів. В задніх та бокових стовпах спинного мозку фунікулярний мієлоз, в головному мозку – осередки розм’якшення та ішемії.

Гіпопластичні та аластичні анемії можуть бути ендогенними або спадковими (сімейна апластична анемія Фанконі та гіпопластична анемія Ерліха) та екзогенними або набутими (радіаційна анемія, токсична анемія, медикаментозна анемія).

Гемолітичні анемії характеризуються підвищеною руйнацією еритроцитів, яка може бути внутрішньосудинною та позасудинною. Внутрішньосудинні гемолітичні анемії виникають при попаданні в організм гемолітичних отрут, при тяжких опіках - токсичні анемії; при малярії, сепсисі та інших інфекціях – інфекційні анемії; при переливанні несумісної за групою чи резус-фактором крові – посттрансфузійні анемії; при імунопатологічних процесах – імунні , ізоімунні та аутоімунні анемії (гемолітична хвороба новонароджених, хронічний лімфолейкоз, карциноматоз кісткового мозку, системний червоний вівчак, медикаментозний імунний гемоліз, температурні гемоглобінурії та інш.). Позасудинні (внутрішньоклітинні) гемолітичні анемії переважно мають спадкове походження і розділяються на еритроцитопатії, еритроцитоферментопатії та гемоглобінопатії. До гемолітичних анемій, які розвиваються внаслідок дефекту структури мембрани еритроцитів, відносять спадковий мікросфероцитоз, спадковий овалоцитоз та інш. Еритроцитоферментопатичні гемолітичні анемії виникають при недостатності ферменту пентозофосфатного циклу – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та піруваткінази. Ці анемії прогресують при вірусних інфекціях, вживанні деяких медикаментів. Гемоглобінопатичні гемолітичні анемії розвиваються при порушенні синтезу гемоглобіну - a- і b-таласемія чи при появі аномальних гемоглобінів – S, C, D, E. Серповидно-клітинна анемія може поєднуватися з іншими гемоглобінопатіями.

Морфологічні прояви гемолітичних анемій в переважній більшості досить специфічні: загальний гемосидероз, надпечінкова або гемолітична жовтяниця з розвитком у важких випадках гемоглобінурійного нефрозу, спленомегалія при спадкових гемолітичних анеміях, наявність осередків екстрамедулярного кровотворення.

Тромбоцитарні захворювання.

Захворювання, які проявляються зниженням кількості тромбоцитів у периферійній крові внаслідок їх підвищеного руйнування або недостатнього утворення, називають тромбоцитопеніями.

Вони можуть бути спадковими та набутими. Набуті тромбоцитопенії поділяються на імунні та неімунні. Імунні тромбоцитопенії виникають при несумісності крові за однією із систем, при порушенні антигенної структури тромбоцитів (гетероімунні), при виробленні антитіл проти власних тромбоцитів (аутоімунні). Неімунні тромбоцитопенії виникають при механічних травмах тромбоцитів, пригніченні проліферації клітин кісткового мозку внаслідок дії токсичних речовин, дії променевої радіації, метастазування злоякісних пухлин, гемобластозів, недостатності вітаміну В12 або фолієвої кислоти, при ДВЗ-синдромі тощо. Морфологічними проявами тромбоцитопенії є наявність геморагічного синдрому на шкірі, слизових оболонках, паренхімі внутрішніх органів.

Тромбоцитопатії – захворювання, при котрих спостерігається морфологічна, функціональна, біохімічна неповноцінність тромбоцитів, що зумовлює розвиток геморагічного синдрому на рівні судин мікроциркуляторного русла. Тромбоцитопатії можуть бути спадковими та набутими. Вони характеризуються порушенням утворення гемостатичної тромбоцитарної пробки, включаючи адгезію, секрецію, агрегацію. Спадкові варіанти патології переважно сполучаються з іншими спадковими дефектами. В їх основі лежать аутосомно-рецесивне порушення синтезу мембранних глікопротеїнів та секреції тромбоцитів. Прикладом може бути хвороба Гланцмана-Негелі – відсутність агрегації у тромбоцитів, порушення зв¢язування з фібриногеном та тривалих кровотечах; синдром Бернара-Сульє – великі тромбоцити та зиження їх адгезії. Набуті тромбоцитопатії виникають при багатьох хворобах: гемобластози, В-12 дефіцитній анемії, цирозах і пухлинних захворюваннях печінки, уремії, променевій хворобі, скорбуті, масивних гемотрансфузіях, ДВЗ-синдромі, гормональних порушеннях, медикаментозних та токсичних ураженнях організму, тощо. Тромбоцитопатії можуть перебігати з більш або менш вираженою тромбоцитопенією.

Коагулопатії – група захворювань, які зв¢язані з порушенням системи коагуляції крові. Стійка недостатність любого з факторів коагуляції є причиною розвитку геморагічного синдрому в організмі: тривалі кровотечі, які тривалий час не зупиняються, спонтанні петехії, великі гематоми після травм, кровотечі в шлунково-кишковий тракт, суглоби тощо.

Розлади коагуляції можуть бути спадковими та набутими. Набуті коагулопатії виникають при недостатності вітаміну К, коли пригнічуються фактори коагуляції:ІІ, VІІ, ІХ, Х, та білка С. Такі стани часто виникають при захворюваннях печінки, поскільки тут синтезуються практично всі фактори коагуляції; ДВЗ-синдромі. ДВЗ-синдром - коагулопатія, при якій має місце активація коагуляції, що призводить до утворення мікротромбів у мікроциркуляторному руслі. Як результат тромботичного діатезу виникає дефіцит тромбоцитів, фібрину, факторів коагуляції і вторинної активації механізмів фібринолізу, що посилює геморагічний діатез.

Спадкові коагулопатії проявляються недостатністю якогось одного фактору коагуляції. Вони часто зустрічаються при родинних браках (династії правителів в Європі, Росії) – гемофілія А при недостатності фактора VІІІ та гемофілія В при недостатності фактора ІХ. Для більшості коагулопатій характерним є аутосомний тип передачі. Порушення гемостазу проявляється наступними змінами в коагулограмі: збільшення тривалості кровотечі, протромбінового часу (тривалість у секундах формування згортку плазми крові у присутності тромбопластину і солей кальція), тромбопластинового часу (період формування тромбопластину – фактора ІІІ тромбоцитів, який сприяє перетворенню протромбіна у

Лейкози та лімфоми.

Лейкози – системні пухлинні хвороби кровотворної тканини, для яких характерним є прогресуюче розростання пухлинних клітин – лейкозних клітин.

Спочатку пухлинні клітини розростаються в органах кровотворення (кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінка), а потім гематогенним шляхом поширюються на весь организм, інфільтруючи окремі органи, а також з’являються в периферійній крові. Прогресуюче розростання лейкозних клітин призводить до анемії, геморагічного синдрому, дистрофічних змін у паренхіматозних органах, пригнічення імунітету, виразково-некротичних та септичних ускладнень.

Етіологія лейкозів не завжди може бути встановленою оскільки це полі етіологічні захворювання. У виникненні лейкозів можуть відігравати генетичні та спадкові фактори, хромосомні аномалії, а також всі фактори, які здатні викликати мутації клітин кровотворної системи. До мутагенів відносять: віруси (ретровіруси HTLV-I,II, ДНК-вірус Епстайна-Бара), іонізуюче випромінювання, хімічні сполуки (бензспірен, пестициди, гербіциди, сполуки бензольного кільця тощо).

Класифікація лейкозів ґрунтується на морфологічних та цитохімічних особливостях пухлинних клітин кісткового мозку. Розрізняють гострі та хронічні лейкози в залежності від ступеня диференціювання пухлинних клітин крові та характеру перебігу – доброякісний чи злоякісний. Гострі лейкози характеризуються проліферацією недиференційованих або мало диференційованих, бластних клітин і мають злоякісний перебіг. Для хронічних лейкозів характерним є проліферація диференційованих лейкозних клітин і відносна доброякісність перебігу. За кількістю лейкоцитів та лейкозних клітин у периферійній крові розрізняють наступні варіанти лейкозів: лейкемічні (десятки та сотні тисяч клітин в 1мкл крові), сублейкемічні ( не більше 15-25тисяч клітин), лейкопенічні (зменшення кількості лейкоцитів, але лейкозні клітини виявляються), алейкемічні (лейкозні клітини в периферійній крові відсутні).

Гострі лейкози

за морфологічними, цитохімічними особливостями лейкозних клітин поділяються на лімфобластні та мієлобластні лейкози або лімфобластні та нелімфобластні. За сучасними уявленнями про кровотворення серед гострих нелімфобластних лейкозів виділяють: недиференційований, мієлобластний без ознак дозрівання, мієлобластний з дозріванням бластів, промієлоцитарний, мієломоноцитарний, моноцитарний, монобластний, еритролейкоз, мегакаріобластний варіанти, які розвиваються із стовбурової клітини або клітин-попередників ІІ-ІУ класів.

ГОСТРИЙ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ЛЕЙКОЗ.

ОЗНАКИ :

• Лейкозна інфільтрація кісткового мозку, селезінки, лімфовузлів, лімфоїдних фолікулів, стінок судин.

• Некротична ангіна.

• Геморагічний синдром.

Лімфобластний лейкоз.

Клініко-морфологічна характеристика.Для гострого лейкозу першим проявом є наявність бластних клітин у пунктаті кісткового мозку з грудини, внаслідок чого він змінює своє забарвлення та консистенцію (червоний, соковитий, іноді з сірим відтінком при недиференційованій формі, піоїдний при мієлобластній формі, малиново-червоний при лімфо лейкозі).

В периферійній крові розвивається лейкемічний провал (hiatus leucemicus) – велика кількість бластних клітин, дуже мало зрілих і повна відсутність перехідних форм клітин. Відбувається заміщення кісткового мозку молодими бластними лейкозними клітинами. Поступово лейкозна інфільтрація з’являється у селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, нирках, мозкових оболонках (нейролекоз при лімфобластному лейкозі), слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, легенях (лейкозні пневмоніти при мієлолейкозі) та інших органах. Розвивається анемія, тромбоцитопенія, геморагічний синдром на шкірі, слизових, серозних оболонках, внутрішніх органах, головному мозку, виразково-некротичні ангіни, септичні ускладнення, дистрофічні зміни у паренхіматозних органах.

У дітей гострі лейкози зустрічаються частіше, бувають природжені форми хвороби. Проявляються вузловими інфільтратами в різних органах. Частіше зустрічається Т-залежний лімфобластний лейкоз, рідше – мієлобластний.

Причини смерті: септичні ускладнення –особливо часто спостерігаються при недиференційованій формі; виразково-некротичні ускладнення; крововиливи, особливо небезпечні у головний мозок – часто спостерігаються при промієлоцитарних лейкозах; прогресування хвороби.

Лікарський патоморфоз: під впливом лікування при лейкозах зменшилися геморагічні діатези, некротичні зміни у слизовій оболонці ротової порожнини; частіше зустрічаються виразково-некротичні зміни у слизових шлунково-кишкового тракту; лейкозні пневмоніки, лейкозні менінгіти.

Хронічні лейкози

поділяються на: лейкози мієлоцитарного походження,

лейкози лімфоцитарного походження, лейкози моноцитарного походження (мієломоноцитарний лейкоз та гістіоцитози).

Хронічні лейкози мієлоцитарного походження або мієлопроліферативні захворювання представлені в основному хронічним мієлозом абохронічним мієлоїдним лейкозом, хронічним ерітромієлозом, поліцитемією, еритремією, мієлофіброзом.

Хронічний мієлоїдний лейкоз перебігає у дві стадії: моноклонова доброякісна і поліклонова злоякісна. Перша стадія займає декілька років і характеризується прогресуючим зростанням нейтрофільних лейкоцитів зі зрушенням до мієлоцитів.

У другій стадії за 3-6 місяців розвивається поліклоновість, з’являються бластні форми клітин (мієлобласти, еритробласти, монобласти тощо), виникає бластний криз, кількість лейкоцитів у периферійній крові досягає декількох мільйонів в 1мкл, розвиваються усі ознаки гострого лейкозу.

Хронічний мієлоз

Ознаки :

• Бластний криз

• Піоїдний кістковий мозок.

• Сіро-червона кров.

• Гепатомегалія.

• Спленомегалія.

• Мієлоцитарна інфільтрація лімфоїдних органів.

Морфологія: кістковий мозок – червоно-сірий, сочний, піоїдний; кров сіро-червона; внутрішні органи малокровні; селезінка різко збільшена до 6-8 кг темно-червоного кольору, фолікули атрофовані, склероз і гемосидероз пульпи, лейкозні інфільтрати, в судинах лейкозні тромби; печінка збільшена до 5-6 кг, сіро-коричневого кольору, лейкозна інфільтрація вздовж синусоїді, жирова дистрофія гепатоцитів, гемосидероз; лімфатичні вузли дифузно значно збільшені, м’які, сіро-червоного кольору.

Мієлофіброз характеризується наявністю ознак мієлоїдного лейкозу та заміщення кісткового мозку сполучною або кістковою тканиною, тому хвороба приймає тривалий доброякісний перебіг.

Еритремія зустрічається у літніх людей і характеризується збільшенням маси еритроцитів, тромбоцитів, гранулоцитів у периферійній крові, підвищується артеріальний тиск, з’являється схильність до тромбозу, спленомегалія.

Хронічні лейкози лімфоцитарного походження представлені хронічним лімфолейкозом, лімфоматозом шкіри – хвороба Сезарі та парапротеїнемічними лейкозами.

Хронічний лімфолейкоз розвивається у людей старшого віку, виникає з В-лімфоцитів, але при цьому продукція імуноглобулінів різко знижена, розвиваються аутоімунні реакції, кількість лейкоцитів у периферійній крові збільшується до 100 тисяч в 1мкл, лейкозні інфільтрати виявляються у всіх органах.

Хронічний лімфолейкоз

Ознаки:

• Лейкозні інфільтрати розміщуються в кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці та печінці.

• Можливі бластні кризи,

• Кістковий мозок червоний.

• Спленомегалія.

• Збільшені печінка і нирки.

• Крововиливи.

• Пневмонії

Хронічний лімфолейкоз. Червоний кістковий мозок.

Морфологія: кістковий мозок – червоний; селезінка збільшена до 1 кг червоного кольору, фолікули збільшені за рахунок лейкозних інфільтратів; печінка збільшена, сіро-коричневого кольору, лейкозна інфільтрація вздовж портальних трактів, жирова дистрофія гепатоцитів; лімфатичні вузли різко збільшені, щільні, у вигляді пакетів, можуть здавлювати сусідні органи сіро-рожевого кольору;нирки значно збільшені, лейкозна інфільтрація різко порушує структуру паренхіми. Характерні інфекційні ускладнення, а також гемолітичні стани.

Пухлини з плазматичних клітин або парапротеїнемічні лейкози

розвиваються з клітин В-лімфоцитарної системи – попередників плазматичних клітин. Ці клітини синтезують патологічні білки – парапротеїни. До цієї групи лейкозів відносять: мієломну хворобу, макроглобулінемію Вальденстрема, хворобу тяжких ланцюгів Франкліна.

Мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера) характеризується розростанням пухлинних клітин лімфоплазмоцитарного ряду – мієломних клітин у кістковому мозку з руйнацією кісток. В периферійній крові накопичується патологічний білок –парапртеїн, який через нирки виділяється в сечу - білок Бенс-Джонса. За характером мієломних інфільтратів у кістковому мозку та кістках розрізняють дифузну, дифузно-вузлову, множинну форми хвороби. Частіше ушкоджуються плоскі кістки (череп, ребра), хребці, рідше трубчасті з розвитком деструкції кісткової тканини. В кістках розвивається остеолізис та остеопороз. Мієломна інфільтрація спостерігається також у внутрішніх органах: селезінка, печінка, нирки, легені, лімфатичні вузли. Ускладнення: парапротеїнемічний нефроз, мієломно зморщені нирки, амілоїдоз нирок, запальні зміни (пневмонія, пієлонефрит). Інші форми парапротеїнемічних лейкозів рідко супроджуються ураженням кісток.

Пухлинні захворювання лімфатичних вузлів або лімфоми.

До пухлинних захворювань лімфатичних вузлів відносять лімфосаркому, грибоподібний мікоз, хворобу Сезарі, ретикулосаркому, лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна).

Розрізняють ходжкінські та неходжкінські лімфоми. Вони можуть бути В- та Т-клітинними. Лімфоми або лімфоцитоми – позакістковомозкові пухлини, які складаються з зрілих лімфоцитів або лімфоцитів та про лімфоцитів, виникають в лімфатичних вузлах чи лімфоїдній тканині інших органів і характеризуються локальним ростом та доброякісним перебігом. Першими ознаками лімфом є збільшення периферійних лімфатичних вузлів, вони стають щільними, рухливі, не болючі. Пізніше з’являються ознаки інтоксикації, загальна слабкість, похудання, нічна пітливість, що є ознаками пухлинного процесу. Трансформація у лімфосаркому відбувається рідко і через тривалий строк хвороби.

Лімфосаркома – злоякісна лімфома медіастинальних, позаочеревинних, пахвинних, пахвових лімфатичних вузлів, лімфатичної тканини шлунково-кишкового тракту. Вузли збільшуються з ділянками некрозів, крововиливів. Генералізація процесу проходить лімфогенно та гематогенно. До лімфосарком відносять африканську лімфому або пухлину Беркіта – ендемічне захворювання в африканських дітей, коли ушкоджуються кістки лицевого черепа. Причина – герпесоподібний вірус.

Грибоподібний мікоз – доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри.

Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз) - хронічна рецедивуюча лімфома з ураженням шийних, медіастинальних, позаочеревинних, пахвових, пахвинних лімфатичних вузлів. Розрізняють ізольовану (локальну) та розповсюджену (генералізовану) форми. Часто уражається селезінка (вогнища некрозу біло-жовтого кольору, склерозу, лімфоцитарної інфільтрації), тому вона набуває пістрявого або порфірового вигляду. У лімфатичних вузлах виявляється проліферація лімфоцитів, гістіоцитів, ретикулярних клітин, еозинофілів, плазматичних клітин, нейтрофільних лейкоцитів, вогнища некрозу та склерозу, атипові одноядерні малі та великі клітини Ходжкіна, багатоядерні гігантські клітини Рід- Березовського-Штемберга.

Розрізняють чотири клініко-морфологічні форми хвороби: варіант з перевагою лімфоїдної тканини (лімфогістіоцитарний) – І-ІІ стадія хвороби, її локалізована форма, нодулярний (вузликовий) склероз –зустрічається при доброякісному перебігу хвороби, змішано-клітинний варіант – виникає при розповсюджені хвороби і відповідає ІІ-ІІІ стадіям, варіант з пригніченням лімфоїдної тканини – характерний для генералізованої форми і має злоякісний перебіг, тому ще називається саркомою Ходжкіна.

Епітеліальні пухлини

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:17:35 GMT

НОМЕНКЛАТУРА ТА МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИН, ЯКІ ПОХОДЯТЬ З ЕПІТЕЛІЮ. ПУХЛИНИ МЕЛАНІНОУТВОРЮЮЧОЇ ТКАНИНИ.ТЕРАТОМИ ТА ТЕРАТОБЛАСТОМИ.

Епітеліальні пухлини.

Залежно від гістогенезу розрізняють пухлини з покривного епітелія (багатошарового плоского та перехідного) і залозистого. За перебігом та диференціюванням епітеліальні пухлини бувають доброякісні та злоякісні. Залежно від органної специфічності виділяють органоспецифічні і епітеліальні пухлини без специфічної локалізації.

Доброякісні пухлини без характерної локалізації з покривного епітелію- папіломи зустрічаються в шкірі, гортані, сечовому міхурі тощо: із залозистого епітелію– аденоми зустрічаються у всіх залозистих органах. Розрізняють такі морфологічні варіанти аденом: ацинозна (альвеолярна), тубулярна, трабекулярна, солідна, сосочкова цистаденома, ворсинчаста аденома, фіброаденома.

Злоякісні епітеліальні пухлини називають раком, або карциномами. Розрізняють наступні форми раку без специфічної локалізації: плоскоклітинний рак, який розвивається з багатошарового плоского епітелію і зустрічається у відповідних тканинах або у слизових, де відбулася плоскоклітинна метаплазія. Рак може бути високо-, помірно- та низькодиференційованим.

Для високодиференційованого раку характерним є наявність ракових рогових перлин. Окремо виділяють рак на місці або carcinoma in situ – рак, який не проникає через базальну мембрану і не проростає в глибину тканин.

Рак із залозистого епітелію називають залозистим раком, або аденокарцинома. Він зустрічається в органах, де є відповідний епітелій, і може бути також триступеневого диференціювання. Особливою формою низькодиференційованої аденокарциноми є рак-скір, який містить велику кількість фіброзної строми, що стискує паренхіму пухлини. Недиференційовані форми епітеліальних злоякісних пухлин представлені дрібноклітинним, великоклітинним, перснеподібноклітинним та медулярним раками. До злоякісних епітеліальних пухлин з органною специфічністю належать хоріонкарцинома з трофобласта, світлоклітинний рак нирки та ін.

Пухлини меланіноутворюючої тканини

розвиваються з клітин нейроектодермального походження – меланоцитів, які містяться в базальному шарі епідермісу, волосяних фолікулах, м’яких мозкових оболонках, сітківці та рогівці ока. Меланоцити можуть бути джерелом пухлиноподібних утворів – невусів та злоякісних пухлин – меланом. Невуси зустрічаються в шкірі обличчя, тулуба та інших ділянок тіла у вигляді темних вибухаючих утворів. Вони можуть бути декількох видів: пограничний, внутрішньодермальний, складний (змішаний), епітеліоїдний, або веретеноклітинний (ювенільний), голубий.

Меланоми (меланобластоми) частіше бувають у жінок і зустрічаються на шкірі, пігментній оболонці ока, мозковому шарі надниркових залоз, мозкових оболонках. Ростуть у вигляді вузла або з поверхневим поширенням. Меланома, як правило, має вигляд бурої (коричневої) плями з рожевими або чорними вкрапленнями, синьо-чорного м¢якого вузла або бляшки. В цитоплазмі клітин часто виявляється меланін жовто-бурого кольору, хоча іноді зустрічаються безпігментні меланоми. Меланома рано дає гематогенні та лімфогенні метастази. Розвиток меланом часто пов¢язаний з підвищеною сонячною інсоляцією. Інколи меланоми виникають на місці пігментних утворів: плями Гатчінсона (Lentigo maligna), диспластичний невус, уроджені гігантські невуси.

Номенклатура і морфологічні особливості пухлин дитячого віку

Особливості пухлинного росту в дитячому віці. Дизонтогенетичні пухлини. Тератоми та тератобластоми. Пухлини із камбіальних ембріональних тканин. Пухлини дитячого віку, що розвиваються по типу пухлин дорослих.

Пухлинний ріст у дитячому віці, дизонтогенетичні пухлини, тератоми та тератобластоми, пухлини із камбіальних ембріональних тканин, пухлини дитячого віку, які розвиваються по типу пухлин дорослих, мають свої особливості як за морфологічними так і за клінічними ознаками, що є надзвичайно важливим для своєчасного діагностування та адекватного їх лікування.

Особливості: - часто виникають із ембріональних тканин внаслідок порушення їх розвитку та формування – це дизонтогенетичні або тератоїдні пухлини (тератоми); - доброякісні пухлини (ангіоми, невуси) виникають частіше, ніж злоякісні; - саркоми (лімфосаркоми, остеосаркоми) зустрічаються частіше, ніж раки, котрі виникають переважно у внутрішніх органах, ендокринних залозах; - злоякісні пухлини (ембріональні нефроми, гепатоми) у дітей тривалий час зберігають експансивний ріст, довго не метастазують і навіть здатні реверсувати – перетворюватися у доброякісні пухлини – нейробластома у гангліоневрому; - злоякісні пухлини у дітей частіше зустрічаються у віці 3-5 років, що засвідчує значення внутрішньоутробних канцерогенних впливів; - деякі доброякісні пухлини мають схильність до інфільтративного росту – ангіоми.

Класифікація: - перший тип – це дизонтогенетичні, тератоїдні пухлини або тератоми. Вони можуть бути гістіоїдні, органоїдні, організмоїдні та ембріональні, які можуть бути зрілими – тератоми та незрілими – тератобластоми. Гістіоїдні тератоми ще називають гамартомами (ангіоми, невуси, ембріональні пухлини внутрішніх органів) або гамартобластомами;

-другий тип – це пухлини з ембріональних камбіальних тканин у нервовій тканині, симпатичних гангліях, наднирниках (медулобластоми, ретінобластоми, нейробластоми). Їх також можна віднести до гамартобластом;

- третій тип – пухлини, які виникають за типом пухлин дорослих – це пухлини мезенхімального походження: гемобластоми, остеогенні та пухлини м¢яких тканин.

Дизонтогенетичні пухлини: - гамартоми та гамартобластоми судинного походження, серед яких частіше зустрічаються капілярна та кавернозна гемангіоми на шкірі (у вигляді вузлика червоно-синього кольору) та в печінці і інших органах. Капілярні гемангіоми мають здатність до інфільтративного росту, тому можуть рецидивувати після видалення. Рідше зустрічаються ангіосаркоми та лімфангіоми, які на шиї можуть досягати досить великих розмірів з проліферацією ендотелію та капілярів і інфільтративним ростом;

- гамартоми та гамартобластоми поперечно посмугованих м¢язів – рабдоміоми, які зустрічаються в серці, м¢язах кінцівок у вигляді вузла 10-15см сіро-коричневого кольору, рабдоміобластома або ембріональна рабдоміосаркома – злоякісна пухлина, яка зустрічається в органах малого тазу;

- гамартоми внутрішніх органів: нефробластома або ембріональна нефрома (пухлина Вільмса, аденосаркома) довго росте експансивно в капсулі, може досягати гігантських розмірів, рожево-білого кольору з крововиливами. Гістологічно в пухлині серед структур ниркової тканини знаходять елементи мезенхімального походження; гепатобластома або ембріональна гепатома – злоякісна пухлина печінки, на розрізі має вигляд численних біло-жовтих вузлів із солідних полів ембріональної печінкової тканини та структур мезенхімального походження. Дає метастази, ускладнюється внутрішніми кровотечами.

Тератоми і тератобластоми: тератоми організмоїдні та органоїдні – пухлини похідні з трьох зародкових листків зустрічаються в яєчках, яєчниках, середостінні, позаочеревинному просторі, основі мозку, крижово-куприковій області. В яєчниках у дівчаток частіше розвиваються злоякісні тератобластоми, в яєчках – доброякісні тератоми, тератоми зіва ростуть у вигляді поліпів, мають доброякісний перебіг, внутрішньочерепні тератоми частіше мають злоякісний перебіг, часто мають гормональну активність.

Пухлини з камбіальних ембріональних тканин: медулобластома – злоякісна пухлина в мозочку, ретинобластома – злоякісна пухлина з ембріональних недиференційованих клітин сітківки, нейробластома – злоякісна пухлина в симпатичних гангліях, мозковій речовині наднирників, швидко дає метастази, виділяє катехоламіни.

Пухлини , що розвиваються за типом у дорослих – це пухлини нервової системи: астроцитоми; кровотворної системи: лейкози, злоякісні лімфоми; пухлини кісток: остеоми, хондроми, остеосаркоми, саркоми Юінга.

Найважливіші клініко-патологічні прояви пухлинного росту.

Взаємовідношення між пухлиною та організмом. Негативний вплив пухлини на організм залежить від її виду (доброякісна чи злоякісна), локалізації, темпів росту і напрямків метастазування. Пухлина прямо пошкоджує орган, в якому вона розвивається, порушуючи його структуру і функції. Навколишні органи зазнають атрофії і деформації, просвіт порожнистих органів звужується. Внаслідок хронічної інтоксикації продуктами розпаду і недостатнього живлення розвивається кахексія. Депресія кровотворення, надмірний гемоліз і хронічні кровотечі приводять до анемії.

Якщо пухлина складається з гормонально активних клітин, то виникають хвороби, повязані з гіперпродукцією відповідного гормону або паранеопластичні синдроми: ендокринопатії, неврологічні прояви (деменція, невропатії), шкірні прояви, гематологічні прояви (підвищене згортання крові, анемія, тромбоцитопенія, поліцитемія). Феохромоцитома (пухлина мозкового шару надниркових залоз, яка продукує адреналін) призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, інсулінома (пухлина з b-клітин острівців Лангерганса) спричинює гіпоглікемію, гастринома (пухлина підшлункової залози, яка виробляє гастрин – стимулятор шлункової секреції) стає причиною виразкової хвороби шлунка.

Будова пухлин. За макро- і мікроскопічною будовою пухлини різноманітні. Зовнішній їх вигляд може нагадувати гриб, цвітну капусту, вузол або припухлість. Пухлини на розрізі переважно білого, сірого і рожевого кольорів. Часто у них виявляються крововиливи, некрози і кісти, порожнина яких виповнена слизом або кровянистою масою. Деякі пухлини мають буре забарвлення, наприклад, меланома.

Розміри пухлини залежать, головним чином, від їх походження, місця розташування та тривалості росту. В одних випадках вони можуть досягати гігантських розмірів (фіброміоми), в інших їх можна виявити лише за допомогою лупи або мікроскопа (мікрокарциноми). Пухлини, що локалізуються біля життєво важливих центрів, як правило, невеликих розмірів.

Консистенція пухлин визначається, перш за все, типом вихідної тканини і співвідношенням між стромою та паренхімою. Пухлини з кісткової, хрящової і волокнистої сполучної тканин мають щільну консистенцію. Злоякісні пухлини з епітелію, у яких незначно розвинута строма, в’ялі і за консистенцією нагадують мозок новонародженого (рак-мозковик).

Мікроскопічно в кожній пухлині визначають строму і паренхіму. Паренхіма – це специфічна її частина, яка представлена пухлинними клітинами і визначає місце пухлини у гістологічній класифікації. Навіть у пухлинах, які походять із мезенхіми, клітини, що продукують міжклітинні субстанції (колагенові волокна, основну речовину хрящової або кісткової тканини), теж слід відносити до паренхіми. Строма – це механічно-трофічний остов, який включає сполучну тканину, кровоносні й лімфатичні судини та нерви.

Більшість пухлин за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і повною мірою виражену строму. Такі пухлини називаються органоїдними. У недиференційованих пухлинах переважає паренхіма, а строма розвинута слабо. Їх називають гістіоїдними. У них легко виникає недостатність кровообігу, а внаслідок цього – некроз. Поряд з цим існують пухлини, бідні на паренхіматозні елементи й багаті на стромальні, наприклад фіброзний рак, або скір, шлунка. Такі пухлини дають ускладнення внаслідок зморщення строми. Вонидеформують орган або звужують його просвіт.

Пухлину, що відповідає будові органа, в якому вона локалізується, називають гомологічною, а коли її будова відрізняється від будови цього органа, таку пухлину визначають якгетерологічну. Якщо пухлина розвивається із клітин органа, в якому вона виникла, – це гомотопічна пухлина. У випадках, коли вона виникає із клітин ембріонального зміщення (гетеротопій), її називають гетеротопічною, наприклад, пухлина із кісткової тканини в матці.

Пухлина (новоутворення, тумор, неоплазма, бластома) – це типовий патологічний процес у вигляді розростання тканини, в якій відбулася зміна генетичного апарату, що характеризується потенційною безмежністю й нерегульованістю росту, а також атиповістю структурних елементів.

Біологія пухлинного росту. Універсальною й обовязковою властивістю всіх пухлин – доброякісних і злоякісних – є їх здатність до необмеженого росту. Це корінна ознака будь-якої пухлини. Безконтрольна надмірна проліферація пухлинних клітин зовсім не означає, що вони діляться швидше, ніж гомологічні клітини здорової тканини. Навпаки, деякі здорові тканини ростуть значно швидше, ніж найзлоякісніша пухлина, наприклад, ембріональні клітини, швидкість регенерації в печінці. Отже, не швидкість поділу й росту, а характер його відрізняє проліферацію пухлинних і нормальних клітин.

Безмежність росту пухлинних клітин полягає в тому, що вони не спроможні вичерпати ресурс поділу. Зясовано, що в кожній клітині закладена генетична програма, яка обмежує кількість її поділів. Пухлинна клітина внаслідок генної соматичної мутації втрачає цю обмежуючу програму й починає ділитися “безмежно”, уникаючи старіння, аж до смерті організму-господаря. Якщо такі клітини з живого організму перенести на інший того ж виду, то вони приживуться і знову будуть ділитися до смерті організму-реципієнта. Якщо ж ці клітини перенести на поживне середовище, то й там вони будуть ділитися нескінченне число разів, тобто стають непідвладними правилу Хейфліка. Ця здатність пухлинних клітин до безмежного поділу домінантно передається наступним клітинним поколінням.

Життя пухлинних клітин можна підтримувати штучно. Для цього існують два методи: трансплантація – перещеплення пухлини від однієї тварини до іншої того ж виду й експлантація – культивування пухлинних клітин на поживному середовищі. Пухлина, яка довгий час підтримується методом трансплантації чи експлантації, називається пухлинним штамом. Перший трансплантаційний штам створений у 1905 р. (карцинома Ерліха в мишей), перший експлантаційний – у 1950 р. (клітини Hela – рак шийки матки).

Пухлинній клітині притаманна ще одна риса – нерегульованість росту. На рівні цілого організму клітинний ріст контролюється нервовою та ендокринною системами, а на місцевому рівні – мітогенами й кейлонами. Пухлинна клітина виходить з-під цього контролю, тобто проявляє автономність, незалежність росту. Зрозуміло, що ця автономність неабсолютна, але тією чи іншою мірою характерна для всіх пухлин. Якщо пухлина частково зберігає здатність зазнавати контролюючого впливу гормонів, то її називають гормонозалежною, а якщо вона повністю втрачає цю здатність – гормононезалежною. Автономність зовсім не означає, що пухлина втратила будь-які звязки з організмом. Ці звязки стали іншими. Їх можна охарактеризувати як стосунки між організмом–господарем і тканиною–паразитом.

Третя відмінна риса пухлинних клітин – анаплазія, під якою розуміють стійку дедиференціацію їх, втрату характерної для нормальних клітин здатності утворювати специфічні тканинні структури або продукувати специфічні речовини. Іншими словами, це повернення до ембріонального стану, це спрощення структурно-хімічної організації.

Пухлина виникає з однієї материнської клітини, яка зазнає генної мутації. Від спільного нормального предка пухлинні клітини відрізняються за багатьма параметрами. Ця відмінність стосується структури клітин та їх органоїдів, метаболізму, специфічних властивостей і функцій. Тому виділяють морфологічну, біохімічну, фізико-хімічну, імунологічну й функціональну анаплазію.

Суть морфологічної анаплазії зводиться до появи тканинної, клітинної й субклітинної атиповості. Пухлинним клітинам властивий поліморфізм – вони набувають як менших, так і більших розмірів, а також невластивої нормальним клітинам форми. Співвідношення між ядром і цитоплазмою зсувається на користь ядра за рахунок його збільшення. Спостерігається багатоядерність, гіперхроматоз ядер внаслідок нагромадження в них нуклеїнових кислот, збільшення кількості ядерець і міграція їх у цитоплазму. Із субклітинних структур найбільших змін зазнають мітохондрії. Кількість і розміри їх зменшуються, мембрани стоншуються, кристи також стоншуються й зникають. На тканинному рівні спостерігаються зміни розмірів і форми структур, утворених пухлинними клітинами. Це стосується, наприклад, залозистих фолікулів в аденокарциномах і вогнищ скостеніння в остеосаркомах. Іноді пухлина повністю втрачає морфологічні ознаки, які вказували б на походження її з певної диференційованої тканини.

Біохімічна анаплазія – це особливості метаболізму пухлинних клітин, викликані змінами їх генетичного апарату. Канцерогени здатні не тільки порушувати процес мітозу тазапускати механізми безмежного поділу, але й пригнічувати або розгальмовувати інші гени. Внаслідок цього стає іншим ферментний спектр пухлинних клітин. Виникає внутрішньоклітинний дисферментоз – одні ферменти загальмовуються, зате інші активуються або починають синтезуватися зовсім нові речовини, яких у нормальних клітинах не було.

Зясовано, що всі пухлини, зазнаючи прогресії, починають ставати подібними одна на одну за ферментним набором, незалежно від того, з яких клітин вони походять. Уніфікація ізоферментного спектра пухлин незалежно від їх гістогенезу – дуже характерний прояв озлоякіснення.

Відомо, що кожна тканина синтезує специфічні для неї ферменти, причому кожен фермент представлений строго специфічним набором ізоферментів. У пухлинах ця специфічність втрачається. Розвивається так звана монотонізація, або ізоферментне спрощення, – кількість ізоферментів зменшується, а їх набір стає приблизно однаковим для пухлини будь-якого походження. Ізоферментна перебудова іде в напрямку збільшення тих ферментів, які властиві ембріональним тканинам.

Найхарактерніші біохімічні особливості пухлинних клітин стосуються обміну білків і вуглеводів. Синтез білків переважає над їх розпадом. Для побудови власних білків пухлина захоплює амінокислоти з інших органів (“пухлина – пастка для азоту”).

Істотно відрізняються від норми обмін вуглеводів і енергетика пухлинних клітин. В аеробних умовах нормальна клітина забезпечує себе енергією переважно за рахунок більш вигідного розщеплення глюкози в циклі Кребса, а в анаеробних умовах вимушено переходить на гліколіз. Якщо ж кисню достатньо, то гліколіз пригнічується диханням (ефект Пастера).

Пухлинна клітина також забезпечує свої потреби в енергії за рахунок гліколізу й дихання, але співвідносне значення цих процесів інше. Особливості енергетики пухлин: а) активація анаеробного гліколізу й ферментів, які його забезпечують, – піруваткінази, гексокінази, фруктокінази; б) наявність аеробного гліколізу, до якого нормальні клітини не здатні (винятки – лейкоцити, сперматозоїди, клітини сітківки ока); в) пригнічення дихання гліколізом (ефект Кребтрі), точніше потужною системою гліколітичних ферментів, які перехоплюють субстрати – неорганічний фосфор, коферменти.

Серед фізико-хімічних особливостей пухлинних клітин слід виділити такі: ацидоз внаслідок нагромадження молочної кислоти, внутрішньоклітинну гідратацію, нагромадження іонів калію, підвищення електропровідності, зменшення вязкості колоїдів, збільшення негативного заряду мембран, зменшення їх поверхневого натягу.

Протипухлинний імунітет. Під імунологічною анаплазією розуміють зміни антигенних властивостей пухлинної клітини. Ці зміни – результат перебудови білкового обміну. Відомо, що кожна тканина синтезує специфічний для неї набір антигенів. У пухлині цей набір змінюється.

Антигени пухлини. Розрізняють антигенне спрощення й антигенне ускладнення. Антигенне спрощення характеризується тим, що число антигенів, які синтезує пухлинна клітина, зменшується в кілька разів.

Антигенне ускладнення проявляється антигенною дивергенцією й антигенною реверсією. Антигенна дивергенція полягає в тому, що пухлинні клітини починають синтезувати не властиві відповідним здоровим клітинам антигени, але ці антигени синтезуються іншими клітинами. Наприклад, пухлина печінки може синтезувати антигени селезінки або нирок. Антигенною реверсією називають синтез пухлиною ембріональних антигенів. Рак печінки людини синтезує a-фетопротеїн, який служить тестом для його діагностики. У міруозлоякіснення пухлини вона починає синтезувати антигени, характерні для все більш ранніх етапів внутрішньоутробного розвитку.

Організм не беззахисний перед канцерогенами і трансформованими (мутантними) клітинами. В його розпорядженні є потужні механізми захисту, які запобігають появі пухлин або сповільнюють їх прогресію. Сюди належить система знешкодження канцерогенних сполук і виведення їх через нирки, травний канал і шкіру. Від мутантних клітин організм очищається завдяки функції імунного нагляду, властивій Т-лімфоцитам. Існує також система ендонуклеаз, яка забезпечує відновлення пошкоджених онкогенів і припиняє синтез кодованих ними онкобілків. На ріст пухлин впливають також гормони – інсулін, адреналін, тропні гормони гіпофіза, гормони щитоподібної і статевих залоз. Цей вплив не однозначний і залежить від поєднання його з іншими механізмами антибластомного захисту.

Функціональна анаплазія проявляється втратою або спотворенням виконуваної клітиною функції. У пухлинних клітинах щитоподібної залози може знижуватися абопідвищуватися синтез тиреоїдних гормонів аж до виникнення мікседеми чи тиреотоксикозу. У гепатомі перестає конюгуватися білірубін. У деяких випадках пухлини починають синтезувати невластиві їм продукти. Наприклад, пухлини легенів і бронхів можуть синтезувати гормоноподібні речовини.

Вторинні зміни в пухлині. У пухлинах можуть розвиватися вторинні порушення метаболізму у вигляді ослизнення, гіалінозу, ожиріння, кальцифікації. Для злоякісних пухлин характерна функціональна недостатність кровообігу, оскільки паренхіма завжди росте швидше, ніж строма. Крім того, кровоносні судини часто тромбовані, що спричинює розвиток некрозу, на основі якого зявляються виразки, кровотечі, перфорації.

Доброякісні і злоякісні пухлини.

З клінічної точки зору пухлини не рівнозначні. Залежно від ступеня диференціації, швидкості і характеру росту, схильності до метастазування та рецидивів, вторинних змін у пухлинах, впливу їх на організм, вони поділяються на доброякісні, злоякісні та з місцевим деструктивним ростом.

Доброякісні, або зрілі, пухлини побудовані з клітин, за структурою яких завжди можна визначити, з якої тканини вони ростуть. Якщо вони не розміщені біля життєво важливих центрів, то проявляються місцевими змінами і незначно впливають на організм. Проте такі пухлини можуть переходити у злоякісні – малігнізуватись.

Злоякісні (незрілі) пухлини побудовані із мало- або недиференційованих клітин, які втрачають структурну подібність до клітин, з яких вони походять. На відміну від доброякісних пухлин, вони дають метастази, рецидивують, проявляються місцевими змінами і впливають на весь організм, не переходячи у диференційовані форми.

Пухлини з місцевим деструктивним ростом займають проміжне положення між доброякісними і злоякісними. Вони мають ознаки інфільтративного росту, але не метастазують. Такими є кавернозна гемангіома, десмоїд.

Основні диференціальні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин.

Характеристика доброякісних і злоякісних пухлин

Доброякісні пухлини	Злоякісні
Мають незначні відхилення від материнської ткани ни	Виражений атипізм: тканинний і клітинний
Експансивний ріст	Інфільтративний ріст
Ростуть повально	Ростуть швидко
Досягають великих розмірів	Рідко досягають великих розмірів
Рідко зазнають вираз кування	Часто зазнають виразкування
Не дають метастазов	Дають метастази
Рецидивування не характерне	Часто рецидивують
Мало порушують загальний стан хворого	Мають значний вплив на весь організм

Ріст і поширення пухлин в організмі. Залежно від ступеня диференціації розрізняють експансивну, апозиційну та інфільтративну (інвазивну) форми росту пухлин. Перша форма притаманна доброякісним пухлинам, друга і третя – злоякісним.

Пухлина, що росте експансивно, збільшується у вигляді вузла, відсуваючи навколишні тканини. Клітини, які оточують її, атрофуються, а строма зазнає колапсу, що зумовлює утворення псевдокапсули і чіткість меж пухлини.

Апозиційний ріст – проміжний між експансивним та інфільтративним. Пухлина росте із множинних точок росту – вогнищевих проліфератів, які складають “пухлинне поле”. Пухлинна трансформація (малігнізація) здійснюється послідовно з центра до периферії і завершується злиттям вогнищ малігнізації у єдиний вузол.

Інфільтративний ріст характеризується тим, що пухлинні елементи поширюються у напрямках найменшого опору і вростають у навколишні тканини, руйнуючи їх. Межі пухлини в такому випадку не чіткі, стерті.

За відношенням до порожнини органа виділяють ендофітний і екзофітний ріст. Як своєрідну форму розглядають передінвазивний, або інтраепітеліальний, рак. Гістологічно виявляється дисплазія епітелію, атипізм, зникає нормальна його пошаровість, але базальна мембрана не пошкоджується.

Пухлини, які ростуть експансивно, не поширюються за межі органа. В разі інфільтративного росту пухлина поширюється не тільки в органі, але й за його межами. Розрізняють безперервне контактне поширення пухлини і метастазування.

Безперервне поширення – це проростання пухлини в сусідні органи. При інфільтративному рості пухлинні клітини можуть досягати серозної оболонки, де виникає реактивне запалення, а організація ексудату завершується утворенням злук із сусідніми органами. Через злуки пухлина проростає у ці органи (наприклад, рак шлунка проростає в печінку або підшлункову залозу). Коли зрощуються порожнисті органи, то внаслідок безперервного поширення і некрозу можливе утворення нориць (фістул). Фістула товстої кишки, наприклад, спостерігається при раці шлунка або жовчного міхура.

Метастазування – це перенесення пухлинних клітин із первинного вогнища у віддалені ділянки з наступним приживленням їх і утворенням вторинних вогнищ. Існує декілька шляхів метастазування – гематогенний, лімфогенний, периневральний, імплантаційний, змішаний.

Гематогенні метастази виникають тоді, коли клітини злоякісної пухлини потрапляють у кровоносне русло і рухаються за течією венозної або артеріальної крові. Поширеннячерез вени – найбільш частий шлях метастазування. При цьому існують два можливих напрямки: перший – через систему порожнистої вени, коли пухлинні клітини з первинного вогнища (матки, нирки, кісток скелета) переносяться у легені; другий – через систему портальної вени, коли пухлини шлунка, кишечника, підшлункової залози метастазують у печінку. Іноді можливі парадоксальні і ретроградні метастази. Артеріальний шлях метастазування стосується, перш за все, первинного вогнища, локалізованого у легенях. При цьому виникають метастази в головний мозок, кістковий мозок, печінку та інші органи. Гематогенний шлях метастазування найбільш притаманний саркомам.

Лімфогенне метастазування –перенесення пухлинних клітин у регіонарні, а пізніше – у віддалені лімфатичні вузли. Згодом пухлинні клітини через грудну лімфатичну протоку проникають у кровоносну систему.

Периневральні метастази правильніше було б розглядати як приклад безперервного поширення. Клітини розповсюджуються через щілини периневрію.

Імплантаційним метастазуванням називають поширення пухлин через серозні порожнини або природні канали. Коли серозна оболонка проростає пухлинними клітинами, вони можуть відриватися і розсіюватися у серозній порожнині. За сприятливих умов вони приживаються і виникають нові вогнища – імплантаційні метастази. Макроскопічно такі метастази мають вигляд білих бляшок або горбиків. При цьому виникає геморагічне запалення. Імплантаційні метастази необхідно відрізняти від лімфогенних метастазів (карциноматоз плеври, очеревини), коли подібні горбики утворюються за ходом лімфатичних судин. Досить рідко спостерігається інтраканалікулярне поширення. Наприклад, ракові клітини бронха, стравоходу, глотки імплантуються у слизовій дрібних бронхів, шлунка, кишечника і викликають появу нових пухлин. До імплантаційних метастазів відносять також перещеплений метастаз (перенесення клітин пухлини з руками хірурга та інструментами) і контактний метастаз (перенесення з одного органа в інший, наприклад, із верхньої губи на нижню).

Клітини метастазів мають будову і функцію материнської пухлини. Інтенсивність метастазування залежить від ступеня диференціації пухлини та імунологічної реактивності організму. Залежність між величиною пухлини та інтенсивністю метастазування відсутня. Злоякісна пухлина має здатність до метастазування з моменту виникнення. Часто метастази за розмірами перевищують розміри материнської пухлини. Більшість клітин при переносі в інше місце гине, метастази тривалий час можуть залишатися латентними.

Рецидив пухлини – це повторна поява такої ж за ознаками пухлини на місці видаленої або лікованої. Рецидивують як доброякісні, так і злоякісні пухлини, останні – частіше.

У клініці виділяють передпухлинні стани (захворювання, при яких ризик розвитку пухлини підвищений) і передракові зміни (гістологічні “ненормальності” тканин). Вони класифікуються за такими типами: а) патологічна регенерація, прикладами якої можуть бути хронічний бронхіт із метаплазією епітелію, лейкоплакія слизових оболонок, хронічний атрофічний гастрит, хронічна виразка шлунка, виразка шкіри з вялим перебігом; б) хронічне продуктивне запалення, насамперед поліпи шлунка і товстої кишки; в) дисгормональні хвороби – проліферативна мастопатія, залозиста гіперплазія ендометрія, ендоцервікоз, гіпертрофія передміхурової залози; в) вади розвитку тканин – тератоми, пігментні і родимі плями.

Передпухлинні процеси не можна звязувати з етіологією. Наявність передпухлинних змін зовсім не означає, що на їх фоні обовязково виникне пухлина. Тому за ступенем онкологічної загрози вони поділяються на факультативні (при яких рак розвивається рідко) і облігатні (при яких рак виникає досить часто).

У практичній роботі важливо знати, з якої тканини походить пухлина, тобто зясувати її гістогенез. Якщо пухлина побудована з диференційованих клітин, які зберігають подібність до материнської, досягти цього вдається порівняно легко. Коли ж переважають недиференційовані клітини, зясування гістогенезу викликає затруднення, а іноді взагалі стає неможливим.

ЗАГАЛЬНЕ ВЧЕННЯ ПРО ПУХЛИНИ. МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИН МЕЗЕНХІ-МАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ.

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:16:05 GMT

ЗАГАЛЬНЕ ВЧЕННЯ ПРО ПУХЛИНИ.

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИН МЕЗЕНХІ-МАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ.

Етіологія пухлин. Канцерогенні агенти і їх взаємодія з клітинами.

Установлено, що пухлини можуть викликатися фізичними, хімічними й біологічними агентами, які називаються канцерогенами.

Понад 75 % ракових захворювань у людей спричинені факторами зовнішнього середовища, передусім - хімічними сполуками. Першими експериментальними доказами канцерогенності хімічних речовин стали досліди Ямагіва та Ішікава (1915). Їм удалося індукувати рак шкіри вуха кролика шляхом нанесення камяновугільної смоли протягом 15 місяців.

Хімічні канцерогени дуже розповсюджені в навколишньому середовищі, більшість із них має антропогенне походження. Разом з тим ми не повинні гіперболізувати їх роль у патології людини, бо лише близько 100 сполук і виробничих процесів визнано канцерогенними для людей.

За хімічною структурою канцерогени поділяють на кілька груп. Найважливіші з них такі:

а) поліциклічні ароматичні вуглеводні; б) ароматичні аміни й аміди;

в) нітрозаміни й нітрозаміди.

До першої групи належить понад 200 речовин із трьома й більше бензольними кільцями. Лише одну з них, а саме – 3,4-бензпірен зараховано до таких, що здатні викликати рак у людей. Решта викликає пухлини тільки в експериментальних тварин. Канцерогенів цієї групи найбільше в тютюновому димі, відпрацьованих газах автотранспорту, у димі доменних печей, асфальті, відходах хімічних виробництв, у вялених і пересмажених продуктах.

Речовини з поліциклічною структурою проявляють переважно місцеву канцерогенну дію. Якщо в експерименті їх наносити на шкіру, виникає рак, якщо вводити під шкіру, виникає саркома. Поліциклічні ароматичні вуглеводні виділяються з організму різними органами, тому виникають пухлини цих органов: нирок, шкіри, молочних залоз.

Друга група канцерогенів – це переважно азобарвники, для яких характерна наявність двох або більше азогруп (моноазобензол, 2-нафтиламін, бензидин). Ці речовини використовуються для забарвлення натуральних і синтетичних волокон, у поліграфічній промисловості, косметиці, кольоровій фотографії, для синтезу лікувальних речовин, інсектицидів. Канцерогенна дія амінів та амідів проявляється при введенні їх у травний канал, під шкіру або при змащуванні шкіри. Пухлини зявляються в органах, віддалених відмісця введення, найчастіше – у печінці, сечовому міхурі, кишечнику, нирках.

Нітросполуки (нітрозаміни й нітрозаміди) характеризуються тим, що мають алкільний радикал. Вони використовуються як антиоксиданти, пестициди, розчинники фарб, напівпродукти при синтезі барвників, ліків і полімерів. Канцерогенність їх для людини не доведена, але експериментальні дані викликають онкологічну настороженість. Доведенаможливість синтезу нітросполук у шлунково-кишковому тракті людини з нітритів, нітратів, окислів азоту. Нітрити широко використовуються як консерванти харчових продуктів.

Практично всі хімічні речовини самі по собі не канцерогенні. Вони набувають цих властивостей після того, як потраплять в організм і зазнають метаболічних перетворень. Звідси сформувалося уявлення про так звані кінцеві канцерогени, які здатні взаємодіяти з макромолекулами клітин – ДНК, РНК, білками. Враховуючи роль ДНК у передачі спадкової інформації, найбільше уваги приділяють звязуванню канцерогенів саме із цією кислотою. Була виявлена низка продуктів, які дозволили розшифрувати тонкі механізми взаємодії кінцевих канцерогенів із ДНК. Вони переважно метилюють гуанін і порушують комплементарність пуринових основ – замість нормального поєднання гуанін–цитозин утворюється параметильований гуанін-тимін. Отже, канцерогени викликають точкові мутації в певних позиціях ДНК. Якщо ці мутації стосуються трансформуючих генів, тобто онкогенів, то запускається ланцюг подій, які призводять до малігнізації.

Радіаційний канцерогенез. До фізичних канцерогенів належать іонізуючі й меншою мірою – ультрафіолетові промені. Іонізуючі промені діють не прямо, а через утворення високоактивних вільних радикалів, які порушують структуру ДНК. Ультрафіолетові промені перешкоджають її репарації.

Вірусний канцерогенез. Існує багато біологічних чинників, які спроможні викликати пухлинний ріст. Найбільшу групу складають віруси. Отримані незаперечні докази вірусного походження багатьох пухлин у тварин – саркоми Рауса в курей, фіброми й папіломи Шопа в кроликів, раку молочної залози в мишей (вірус передається через молоко). Кількість відомих на сьогодні пухлин у людей, які, безсумнівно, викликаються вірусами, невелика – лімфома Беркіта, назофарингеальний рак, рак шийки матки.

Віруси, що викликають пухлини, називаються онкогенними. Вони поділяються на дві групи залежно від молекулярної структури генома – РНК-вмісні й ДНК-вмісні. Головну групу складають РНКомні онкогенні віруси, які входять до групи ретровірусів. Їх спільною характеристикою є те, що вони мають геном у вигляді одноланцюгової РНК, а також фермент РНК-залежну ДНК-полімеразу (оборотну транскриптазу, ревертазу). Суть вірусіндукованого канцерогенезу зводиться до того, що онкогенні віруси вносять в інфіковану клітину свій геном, до складу якого входить трансформуючий ген – вірусний онкоген. Продукт його діяльності (онкобілок) розпочинає трансформацію клітини й підтримує її в трансформованому вигляді.

Ретровіруси – не головна причина людських злоякісних пухлин, але вони вказують шлях до розуміння головного механізму, що лежить в основі цієї хвороби. Вони стали тією модельною системою, за допомогою якої були отримані найсучасніші дані про тонкі молекулярні спотворення, що відбуваються при клітинній трансформації.

Усе сказане дозволяє зробити кардинальний висновок: пухлина починається з пошкодження ДНК. Цей механізм обовязковий для всіх пухлин, незалежно від того, якими канцерогенами вони викликані – хімічними, фізичними чи біологічними. Усі вони є канцерогенами якраз через те, що здатні викликати порушення генетичного апарату. Хімічні агенти дають переважно точкові мутації, іонізуюче випромінювання – переважно хромосомні, а ретровіруси вклинюють у молекулу ДНК клітини додаткові гени, серед яких є й онкогени. Таким чином, пошкодження ДНК можна розглядати як молекулярну основу всіх наступних процесів, які перетворюють нормальну клітину в трансформовану. Іншими словами, пошкодження ДНК – це спільний знаменник, до якого зводиться дія всіх відомих канцерогенів.

Патогенез пухлин. Молекулярні основи канцерогенезу.

Постає питання: як саме пошкодження ДНК реалізується в пухлину? Відповідь на нього далеко не проста. На підставі сучасних знань була сформульована наукова теорія, відома під назвою концепції онкогена. Вона обєднує всі форми канцерогенезу (хімічний, фізичний і вірусний) у єдиний універсальний механізм. Причин раку дійсно багато, але всі вони, як вода через лійку, повинні пройти через одне критичне русло – ДНК і залишити в ній слід, тобто пошкодження. Це пошкодження особливе. Воно тільки тоді приведе до перетворення нормальної клітини в пухлинну (тобто до трансформації), якщо буде локалізуватися не в будь-якій довільній ділянці ДНК, а саме в тій ділянці, де розташовані гени, які контролюють ріст і диференціацію клітини. Ці гени були названі клітинними онкогенами, або протоонкогенами. Вони є звичайні компоненти клітинного геному й абсолютно необхідні для життєдіяльності клітини. Без протоонкогенів була б неможливою клітинна проліферація.

Вважають, що при незначних пошкодженнях нормальна функція клітинних онкогенів як стимуляторів росту може зберігатися, але вона перестає підкорятися контролюючим впливам із боку клітини. Нормальний керований процес росту й дозрівання втрачається й замінюється нескінченним потоком клітинних поділів, при якому клітини не встигають диференціюватися, тобто дозріти до стану, коли вони здатні виконувати властиві їм спеціалізовані фізіологічні функції. Виходить, що клітина від початку свого утворення таїть у собі паростки власної загибелі у формі клітинних онкогенів.

Тепер уже ніхто не заперечує, що нормальні клітинні онкогени за певних умов можуть активуватися й викликати пухлинний ріст. Виділяють кілька шляхів їх активації. Один із них – вірусна трансдукція, тобто пасаж клітинних онкогенів через вірусний геном. Доведено, що ретровіруси пошкоджують ДНК шляхом внесення в неї так званих вірусних онкогенів. Виявилося, що вони клітинного походження. Це протоонкогени, які на певному етапі еволюції були депортовані вірусами з ядра інфікованої клітини й включені у власний геном. З того часу вони стали вірусними онкогенами. Зараз їх відомо понад 20. Усі вони мають клітинних двійників у різних хромосомах.

Вірусні онкогени, повторно потрапивши в клітину, ведуть себе безконтрольно. Річ у тім, що вони структурно відрізняються від своїх клітинних предків. Ретровіруси, як правило, захоплюють клітинний онкоген не повністю, без репресорних генів, тому аналогічний вірусний онкоген зберігає здатність стимулювати ріст і диференціацію клітин, але втрачає гени-регулятори й стає неконтрольованим. Він викликає необмежений, непорівнянний із потребами організму поділ клітин. Сам клітинний онкоген також зазнає структурних змін при захопленні його ретровірусом. Це утруднює регуляторні впливи на нього з боку репресорних генов, так і з боку епігеномних клітинних регуляторів. Отже, вірусна трансдукція позбавляє клітинні онкогени їх первинної, позитивної функції стимуляторів росту й водночас вивільняє їх потенційні, приховані трансформуючі здатності. Гени росту й проліферації починають функціонувати як гени ракові.

Активація клітинних онкогенів може статися в результаті хромосомних транслокацій. Було помічено, що при деяких формах пухлин мають місце хромосомні розриви саме втих ділянках, де розташовані клітинні онкогени.

Зясовано, що деякі пухлини, наприклад, лімфома Беркіта, виникають тоді, коли в молекулу ДНК поруч із протоонкогеном вбудовується будь-який чужорідний (вірусний) генетичний матеріал, навіть якщо він не містить онкогена. Вірусна ДНК, вмонтована у сусідстві із клітинним онкогеном, активує його до ракового рівня експресії. Цей механізм називається інсерцією.

Як правило, клітинні онкогени представлені в ДНК однією копією, але доведено, що кількість копій може збільшуватися в результаті аномалій реплікації ДНК. Це явище називають ампліфікацією (примноженням). Збільшення копій клітинних онкогенів приводить до посиленого поділу клітин. У людини за таким механізмом виникають нейробластома й карцинома товстої кишки.

Усе ж головним механізмом перетворення протоонкогена в активний раковий онкоген вважаються точкові мутації, незалежно від того, чим вони викликані. Показано, що достатньо замінити в онкогені раку сечового міхура людини одну лише основу – гуанін на іншу – тимін, як неактивний протоонкоген стає трансформуючим. Сукупність наукових уявлень про вирішальну роль мутацій в етіології пухлин складає основу мутаційної концепції канцерогенезу.

Епігеномна концепція зводиться до того, що в основі перетворення нормальної клітини в злоякісну лежать не зміни в структурі генетичного апарату, а стійкі порушення регуляції генної активності. Ті гени, які повинні бути репресованими, розгальмовуються, а ті, що повинні бути активними, блокуються. Клітина втрачає властиву їй специфіку, стає нечутливою до регуляторних впливів цілого організму.

Стадії канцерогенезу. Виникнення й розвиток пухлин – багатостадійний процес. Головних стадій три – трансформація (ініціація), промоція й прогресія. Активацією протоонкогена закінчується перша стадія – стадія ініціації. Головна властивість, якої набирає клітина в результаті перетворення протоонкогена в онкоген, – це імморталізація, тобто потенційна здатність її до безмежного поділу, до безсмертя. Проте наявність активного онкогена – це лише потенційна можливість до експресії. Клітина з активним онкогеном може роками перебувати у латентному (дрімотному) стані, нічим себе не проявляючи. Необхідні додаткові впливи на імморталізовану клітину, які вивели б її із латентного стану й дали поштовх до нестримного поділу.

Фактори ризику пухлинного росту. Такими провокуючими факторами можуть бути додаткові дози хімічних чи фізичних канцерогенів, ретровірусна суперінфекція, а також різноманітні агенти, які самі по собі пухлини не викликають, але спроможні вивести імморталізовану клітину з латентного стану. Звідси бере початок давнє уявлення про надзвичайну багатопричинність пухлинного росту, хоч насправді абсолютну більшість факторів, яким приписували етіологічну роль, слід віднести до сприяючих умов, що викликають експресію латентних, потенційно ракових клітин. Фактори, що активують передракові клітини, називаються промоторами. Під їх впливом трансформовані клітини переходять у нову стадію розвитку – у стадію промоції, для якої характерна експресія клітинних онкогенів.

Якщо факт участі онкогенів у канцерогенезі уже не викликає сумнівів, то механізм їх дії все ще залишається загадкою. Зясовано, що онкогени кодують особливі білки (онкобілки), більшість із яких має тирозиназну активність. Далі виявилося, що онкобілки, які викликають безконтрольний ріст пухлинних клітин, подібні до звичайних ростових факторів – тромбоцитарного фактора росту, епідермального фактора росту, інсуліноподібних факторів росту. В нормальних умовах ростові фактори надходять у клітину ззовні, це обумовлює її залежність від організму. Пухлинні клітини відрізняються тим, що самі продукують ростові фактори. Частина з них призначена для підтримання власної проліферації (аутокринна секреція), а частина – для клітин іншого типу (паракринна секреція).

Прогресія – остання фаза розвитку пухлини. Під цим терміном розуміють стійкі, необоротні якісні зміни пухлини в бік малігнізації. Наприклад, гормонозалежна пухлина стала гормононезалежною, пухлина, що реагувала на медикаментозні впливи, перестала на них реагувати. Прогресія – останній і найтриваліший етап розвитку пухлини, який продовжується аж до смерті організму.

Найважливіші клініко-патологічні прояви пухлинного росту.

Доброякісні і злоякісні пухлини.

Основні диференціальні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин.

Доброякісні пухлини	Злоякісні
Мають незначні відхилення від материнської ткани ни	Виражений атипізм: тканинний і клітинний
Експансивний ріст	Інфільтративний ріст
Ростуть повально	Ростуть швидко
Досягають великих розмірів	Рідко досягають великих розмірів
Рідко зазнають вираз кування	Часто зазнають виразкування
Не дають метастазов	Дають метастази
Рецидивування не характерне	Часто рецидивують
Мало порушують загальний стан хворого	Мають значний вплив на весь організм

ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ ТА КОМПЕНСАЦІЇ. РЕГЕНЕРАЦІЯ І РЕПАРАЦІЯ. СКЛЕРОЗ.

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:13:49 GMT

ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ ТА КОМПЕНСАЦІЇ. РЕГЕНЕРАЦІЯ І РЕПАРАЦІЯ. СКЛЕРОЗ. Регенерація, процеси адаптації і компенсації. У процесі життєдіяльності клітини організму постійно адаптуються до змін умов існування. Розрізняють адаптацію фізіологічну – відповідь клітин на нормальну стимуляцію гормонами чи іншими ендогенними біологічно активними речовинами та патологічну – пристосування клітин чи тканин до впливу патогенних чинників зовнішнього чи внутрішнього середовища. Адаптація проявляється: гіперплазією, гіпертрофією, організацією, атрофією, метаплазією, дисплазією. Гіперплазія – збільшення розмірів органа, клітини чи тканини за рахунок збільшення кількості функціонально активних клітин (клітинна), або їх ультраструктур (внутрішньоклітинна). Гіперплазія може бути фізіологічною та патологічною. Крім того, розрізняють реактивну, або захисну, нейрогуморальну, або гормональну гіперплазії та замісну компенсаторну при втраті крові. Реактивна, або захисна гіперплазія часто має місце в імуннокомпетентних органах: тимусі, селезінці, лімфатичній системі, червоному кістковому мозку, мигдаликах при антигенній стимуляції, септичних станах, анеміях тощо. Гормональна гіперплазія буває, як фізіологічною (гіперплазія молочної залози при лактації), так і патологічною: гіперплазія передміхурової залози, ендометрія, фіброзно-кістозна мастопатія, гіперплазія щитовидної залози при дисгормональних порушеннях в організмі. Гіпертрофія (від лат. hyper – надмірно, trophe – живлення) – це збільшення об'єму клітини, тканини чи органа за рахунок гіперплазії клітин, або збільшення кількості, і розмірів внутрішньоклітинних ультраструктур. Розрізняють справжню й несправжню гіпертрофію. Перша характеризується збільшенням об'єму за рахунок функціональних (паренхіматозних) структур, друга – за рахунок опірних тканин – сполучної або жирової. Гіпертрофія невід'ємно пов'язана з гіперплазією (від лат. plaseo – утворюю), яка проявляється в розмноженні клітин шляхом мітозу (клітинна гіперплазія), розростанні тканин (тканинна гіперплазія) і ультраструктур (внутрішньоклітинна гіперплазія). До адаптивних процесів відносять нейрогуморальну гіпертрофію (гіперплазію) і гіпертрофічні розростання, до компенсаторних – компенсаторну гіпертрофію. Нейрогуморальна гіпертрофія (гіперплазія) виникає на грунті порушення функцій ендокринних залоз. Фізіологічним прототипом її є гіпертрофія матки й молочних залоз при вагітності. В умовах патології спостерігається гіперплазія залоз ендометрію, мастопатія при дисфункції яєчників, гіперплазія вивідних проток молочної залози в чоловіків (гінекомастія) при атрофії яєчок, збільшення органів і виступаючих частин скелета (акромегалія) при аденомі передньої частки гіпофіза в дорослих. Роль гіпертрофічних розростань у пристосувальних процесах невелика. Вони зустрічаються при акропегалії, хронічних запаленнях слизових з утворенням поліпів, при порушенні лімфообігу в нижніх кінцівках і лімфостазі, який призводить до розростання сполучної тканини (слоновість, або елефантизм). Жирова й сполучна тканини можуть виповнювати простір, зайнятий органом або тканиною, що веде до їх атрофії. Прикладом може бути потовщення кісток черепа при атрофії головного мозку. розростання жирової тканини в ділянці воріт атрофованої нирки. Такий вид гіпертрофії отримав назву вакатної. Компенсаторну гіпертрофію поділяють на робочу й замісну (вікарну). Робоча гіпертрофія розвивається у відповідь на посилену роботу органа. У фізіологічних умовах вона спостерігається в людей, зайнятих важкою фізичною працею, і спортсменів (гіпертрофія скелетних м'язів, серця). В умовах патології вона виникає в серці, шлунково-кишковому тракті, сечовивідних шляхах, коли наявні в цих органах дефекти компенсуються посиленою функцією збережених структур. Гіпертрофія серця досягає найбільшого ступеня при вроджених і набутих вадах клапанів серця, які супроводжуються стенозом, а також при гіпертензіях, звуженні просвітлення аорти, склерозі судин. Гіпертрофії підлягає, у першу чергу, той відділ серця, на який припадає функціональне навантаження. Маса серця при цьому досягає 1 кг. Структурним проявом компенсації є збільшення довжини серця, а також розширення його порожнини, яке визначається як активне, компенсаторне, тоногенне. Проте, якщо першопричина не усунута, порожнина шлуночка із часом зменшується. Гіпертрофія порожнистого органа (серця, кишки, сечового міхура), при якій просвітлення його зменшується, називається концентричною. Вона свідчить про інтенсивну компенсацію. Товщина лівого шлуночка в таких випадках може досягти 2 см, а правого – 1 см. Мікроскопічно при цьому спостерігається значне потовщення кардіоміоцитів і збільшення їх ядер. Гіперплазія волокнистих структур строми, інтрамуральних судин, компонентів нервового апарату, що відповідають за нейрогуморальне забезпечення посиленої функції, значно відстає від темпів гіперплазії внутрішньоклітинних ультраструктур кардіоміоцитів. Отже, сприятливість у фазі компенсації є уявною, уже у своєму зародку цей процес має ознаки декомпенсації. Якщо не усунута першопричина, виникає невідповідність між збільшеними потребами гіпертрофованого міокарда й рівнем його кровопостачання, інервації, енергозабезпечення, обмінною площею мембран новоутворених ультраструктур. У гіпертрофованих кардіоміоцитах виникають жирова й білкова дистрофії, які послаблюють скоротливу діяльність серця. Внаслідок втрати кардіоміоцитами тонусу відбувається пасивне поперечне міогенне розширення порожнин шлуночків серця. Концентрична гіпертрофія переходить в ексцентричну з розширенням порожнистого органа, що є морфологічним виразом серцевої декомпенсації. Гіпертрофія мязового шару шлунка або кишки виникає, природно, вище стенозу, який утруднює випорожнення. Це може мати місце при загоєнні виразок, наявності пухлин. Гіпертрофія сечового міхура спостерігається при аденомі передміхурової залози, яка звужує сечовипускний канал, а також у звязку з іншими затрудненнями випорожнення міхура. Функціональна недостатність названих органів виникає при дистрофії лейоміоцитів і проявляється в розширенні їх, порожнин. Вікарна (замісна) гіпертрофія компенсує функцію одного із загиблих або оперативно видалених парних органів (легені, нирки, наднирники). За патологічною суттю вона близька до регенераторної гіпертрофії. В її виникненні велику роль відіграє комплекс рефлекторних і гуморальних впливів, як і при компенсаторній гіпертрофії. Атрофія - прижиттєве зменшення обєму органів, тканин і клітин, яке супроводжується ослабленням або припиненням їх функції. Розрізняють фізіологічну й патологічну атрофії. Фізіологічна атрофія спостерігається протягом усього життя людини. Після народження атрофуються й облітеруються пупкові артерії, артеріальна (боталова) протока, у літніх людей - статеві залози, у стариків - кістки й міжхребцеві хрящі. Патологічна атрофія спостерігається в будь-якому віці й може бути зумовлена різними причинами - недостатнім живленням, порушенням функції ендокринних залоз, ураженням центральної й периферичної нервової системи, інтоксикаціями. Патологічна атрофія – зворотний процес. Якщо ліквідувати причину, то при умові, що атрофія не досягла високого ступеня, можливе повне відновлення структури й функції органа. Патологічна атрофія буває загальною й місцевою. Загальна атрофія, або виснаження, поділяється на такі види: аліментарне виснаження, виснаження при раковій кахексії, виснаження при церебральній кахексії, виснаження при інших захворюваннях. Поняття “виснаження” і “кахексія” не тотожні. Кахексія в початкових стадіях може не супроводжуватись виснаженням, а проявлятися прогресуючими дистрофічними змінами органів, наприклад, остеопорозом. Аліментарне виснаження настає під час голодування. Поступово зменшуються запаси жиру, атрофується скелетна мускулатура. Атрофована жирова тканина набуває охряно-жовтого забарвлення в звязку з накопиченням пігменту ліпохрому. Жирова клітковина осердя й жировий кістковий мозок просочуються серозною рідиною й стають набряклими (серозна атрофія жирової клітковини). У шкірі голодуючих нагромаджується пігмент меланін, тому вона набуває сіро-коричневого забарвлення. Серце, печінка та інші органи зменшуються в розмірах. У кардіоміоцитах, гепатоцитах і міоцитах скелетних мязів накопичується пігмент ліпофусцин, внаслідок чого органи набувають буро-коричневого забарвлення (бура атрофія органів). Виснаження при раковій кахексії характерне для злоякісної пухлини будь-якої локалізації. Особливо швидко воно розвивається у хворих на рак стравоходу, шлунка й кишки внаслідок розладів травлення. Виснаження при церебральній та гіпофізарній ( хвороби Симондса та Шігена) кахексії виникає внаслідок ураження гіпоталамуса або гіпофіза запальним процесом, чи пухлиною. Виснаження при інших захворюваннях має місце у випадках затяжних хронічних інфекцій (туберкульоз, дизентерія, хронічний сепсис). Воно зумовлене глибоким порушенням обміну речовин. При загальному виснаженні підшкірна жирова клітковина відсутня, очі запалі, шкіра суха, живіт втягнутий. Інколи мають місце голодні набряки. Місцева атрофія виникає з різних причин. Розрізняють наступні її види: дисфункціональна, від недостатнього кровопостачання, від тиску, трофонейротична, від дії фізичних і хімічних чинників. Дисфункціональна атрофія, або атрофія від бездіяльності, виникає внаслідок зниження функції органа: атрофія мязів при переломі кісток, атрофія зорового нерва після видалення ока. Застосовуючи масаж і гімнастику, можна сповільнити розвиток атрофії у хворих із переломами. Атрофія від недостатності кровопостачання виникає внаслідок звуження артерій, які живлять орган. Знекровлення веде до гіпоксії, у результаті чого функція паренхіматозних елементів знижується, а розміри клітин зменшуються. Гіпоксія стимулює проліферацію (розмноження) фібробластів, тому при недостатньому кровообігу розвивається склероз. У хворих з атеросклерозом такий процес має місце в міокарді, нирках, головному мозку, ногах. Атрофія від тиску виникає в органах, які зазнають компресії з боку пухлини чи аневризми (місцеве випинання аорти). Навіть кістки хребців і грудини атрофуються від стискання їх аневризмою. При закупорці сечоводів камінцями сеча розтягує ниркові миски й чашечки (гідронефроз), від чого атрофується паренхіма нирки. У разі затрудненого відтоку ліквору розширюються мозкові шлуночки (гідроцефалія), а головний мозок атрофується. Трофонейротична атрофія зумовлена порушенням звязку органа із центральною нервовою системою при травматичному, пухлинному або запальному пошкодженні периферичних нервів. За таким механізмом часто розвивається атрофія скелетних мязів. Атрофія від дії фізичних і хімічних чинників виникає, наприклад, у кістковому мозку й статевих залозах під впливом променевої енергії. Радіоактивний йод викликає атрофію щитовидної залози. Після тривалого лікування адренокортикотропним гормоном або глюкокортикоїдами розвивається атрофія кори наднирників. Органи при атрофії зменшуються. Поверхня їх у більшості випадків гладенька (гладка атрофія), у нирках - зерниста (зерниста атрофія). При гідронефрозі й гідроцефалії органи збільшені за рахунок рідини, яка в них скупчується, а паренхіма їх атрофована. Метаплазія – адаптаційний патологічний процес, який характеризується заміщенням однієї диференційованої тканини іншою в межах одного гістіотипу: мезенхімального або епітеліального. У м¢язовій та нервовій тканинах це явище не зустрічається. Найбільш поширеним прикладом метаплазії є заміщення одношарового призматичного епітелію на багатошаровий плоский, що спостерігається при запаленні слизової бронха, епітелію шлунка в кишковий епітелій – кишкова метаплазія, або ентеролізація слизової оболонки шлунка. Причиною метаплазії може бути гіповітаміноз А та інш. Спостерігається метаплазія сполучної тканини з утворенням хряща чи кістки в рубцях, стінці аорти при атеросклерозі. Метаплазія виникає в зв’язку з попередньою проліферацією недиференційованих клітин – непряма метаплазія. В основі метаплазії лежить зміна генетичної програми диференціювання на рівні стовбурових клітин Метаплазія епітелію може бути фоном для розвитку злоякісних пухлин. Дисплазія – це значні порушення проліферації та диференціювання епітелію з розвитком клітинної атипії та зміною гістоархітектоніки: втрата полярності, гісто- та органоспецифічності епітелію. азальна мембрана при дисплазії не пошкоджується. Найчастіше дисплазія розвивається при запальних та регенераторних процесах. Залежно від ступеню проліферації і стану клітинної та тканинної атипії розрізняють три стадії (ступеня) дисплазії: І –легка (мала), ІІ – помірна (середня), ІІІ – тяжка (значна). Легка та середня дисплазії мають зворотній характер. Зміни клітин та тканин при важкій дисплазії рідко піддаються зворотному перебігу і розглядаються як передраковий процес. Іноді їх важко відрізнити від карциноми на місці. Регенерація (від лат. regeneratio – відновлення) - процес самовідновлення живої матері. Регенерація відбувається на молекулярному, субклітинному, клітинному, тканинному й органному рівнях і відтворює принцип авторегуляції життєвих функцій. В основі його лежать клітинні і внутрішньоклітинні гіперпластичні процеси. Для клітинної форми регенерації притаманне розмноження клітин, для внутрішньоклітинної форми – збільшення чисельності (гіперплазія) і розмірів (гіпертрофія) ультраструктур та їх компонентів. Друга форма властива клітинам усіх органів і є універсальною. У морфогенезі регенерації виділяють дві фази – проліферації та диференціації. Протягом першої фази спостерігається розмноження недиференційованих (камбіальних, стовбурових) клітин або клітин – попередників. Під час другої фази молоді клітини дозрівають і спеціалізуються. Регенераторний процес регулюється гуморальними, імунними, нервовими і функціональними механізмами. Гуморальні механізми реалізуються у клітинах і тканинах за участю внутрішньоклітинних і тканинних регуляторів, а поза ними – за участю гормонів, поетинів, медіаторів, факторів росту, а також кейлонів (речовин, які пригнічують клітинний поділ). Імунні механізми повяз ані із перенесенням лімфоцитами “регенераторної інформації”, нервові – з трофічною функцією нервової системи, а функціональні – з адекватними запитами органів і тканин. Фізіологічна регенерація здійснюється протягом усього життя і відображає безперервний процес розпаду і синтезу речовин. Вона характеризується внутрішньоклітинним оновленням молекул і ультраструктур, а також цілісних клітин, волокнистих структур і основної речовини сполучної тканини. Внутрішньоклітинна регенерація є єдиною формою відновлення складу і функцій кардіоміоцитів і нейроцитів центральної нервової системи. Поєднання внутрішньоклітинного оновлення з мітотичним поділом клітин спостерігається у печінці, нирках, підшлунковій залозі. Постійна зміна епідермісу, епітелію слизової травного каналу, синовіальних оболонок, кісткового мозку, елементів крові здійснюється переважно за рахунок клітинного поділу. Репаративна регенерація – це заміщення дефекту органа при різноманітних патологічних процесах. В основі її лежать ті ж механізми, які притаманні фізіологічній регенерації, причому репарація пошкодження в кожному із органів відбувається тим самим шляхом, що й в умовах фізіологічного відновлення, тільки більш інтенсивно. Внутрішньоклітинна регенерація стає основною формою відновлення структури дистрофічно змінених клітин, клітинна і внутрішньоклітинна – при їх некрозі. Кінцевий результат репаративної регенерації виражається у реституції або субституції. Реституція (повна регенерація) характеризується заміщенням дефекту тканини ідентичною до загиблої. Вона властива тим органам і тканинам, де регенерація відбувається виключно у вигляді клітинної форми (кістковий мозок, епідерміс, епітелій слизових оболонок). Субституція (неповна регенерація) характерна для органів, у яких загоєння відбувається переважно або виключно шляхом внутрішньоклітинної репарації (серце, центральна нервова система). У міокарді, наприклад, вогнища некрозу заміщуються сполучною тканиною, в головному мозку загиблі нейроцити – гліальними рубцями. Відновлення функції забезпечується збільшенням ядерних і цитоплазматичних ультраструктур у збережених клітинах, які гіпертрофуються. Варіантом неповної регенерації є “регенерація на віддалі”. Як приклад її можна навести якісну перебудову різних відділів шлунково-кишкового тракту, яка компенсує зниження зовнішньосекреторної функції головки підшлункової залози, або перебудову другої півкулі головного мозку за його ураження. Патологічна регенерація – це вид репаративної регенерації, яка протікає в умовах порушення місцевих і загальних регуляторних механізмів, і характеризується спотворенням регенераторного процесу, порушенням зміни фаз проліферації і диференціювання. Недостатність білків чи вітамінів, порушення нервової регуляції, гормональні розлади, пригнічення імунної системи можуть суттєво вплинути на швидкість і якість загоєння. Так можна пояснити тривале незагоєння виразок гомілок у хворих з хронічною серцевою недостатністю або ран при цукровому діабеті. Прикладом патологічної регенерації може бути гіперпродукція сполучної тканини з утворенням келоїда після променевої або термічної травми. Регенерація окремих органів і тканин Кров може регенерувати за типом фізіологічної, репаративної та патологічної регенерації. Прикладом репаративної регенерації крові при анеміях може бути екстрамедулярне кровотворення. Патологічна регенерація крові спостерігається при опроміненні, лейкозах. Судини дрібного калібру регенерують добре, а великі судини регенерують за типом субституції – утворення рубця на місці пошкоджених частин середнього та зовнішнього шару. Регенерація сполучної тканини починається з проліферації молодих мезенхімальних клітин і новоутворення судин з утворенням грануляційної тканини –молодої сполучної тканини, яка багата клітинами: недиференційовані лімфоцитоподібні клітини сполучної тканини, лейкоцити, плазмоцити, лаброцити, фібробласти; петлястими тонкостінними судинами. Дозрівання грануляційної тканини завершується утворенням грубоволокнистої рубцевої тканини інколи навіть келоїду. Регенерація кісткової тканини при неускладненому переломі кістки відбувається шляхом утворення первинного кісткового зрощення, яке проходить наступні стадії: попередня сполучнотканинна мозоля, попередня кісткова мозоля, остаточна кісткова мозоля. При порушенні регенераторних процесів у кістці виникає вторинне кісткове зрощення через попередню кістково-хрящову мозолю. Регенерація хрящової тканини проходить за типом неповної регенерації з розростанням рубцевої тканини. Регенерація м¢язової тканини залежить від її типу. Гладкі м¢язи регенерують повністю при невеликих дефектах. Поперечносмугасті м¢язи регенерують лише при збережені сарколеми. Регенерація м¢язу серця проходить шляхом утворення рубця. Епітелій регенерує шляхом розмноження нових клітин, тобто за типом реституції.Регенерація нервової тканини проходить неоднозначно. Клітини головного та спиного мозку регенерують шляхом субституції, тобто розростанням глії і утворенням рубця. Організація – захисно-пристосовний процес, спрямований на відмежування і заміщення грануляційною тканиною вогнищ некрозу, крововиливу або ексудату, а також тромбів, сторонніх тіл і паразитів. Суть її зводиться до формування сполучної тканини при загоюванні дефектів у ранах і виразках, заміщення сполучною тканиною ділянок змертвіння або тромботичних мас (власне організація) і їх інкапсуляції. За І.В.Давидовським виділяють такі форми загоєння ран: безпосереднє закриття епітеліального дефекту, загоювання під струпом, первинний натяг рани, вторинний натяг рани, або загоювання через нагноєння. Безпосереднє закриття епітеліального дефекту передбачає розростання клітин з країв рани і затягування її суцільним клітинним шаром без мітотичного поділу. Така проста форма загоювання притаманна поверхневим пошкодженням рогівки, слизових, інтими судин. Загоювання під струпом теж характерне для невеликих пошкоджень епідермісу. Наприклад, при поверхневій екскоріації швидко виділяються лімфа і кров, які підсихають і перетворюються на кірку (струп). Епідерміс регенерує під кіркою, яка внаслідок процесів відторгнення, на 3-7 добу відпадає. Загоювання ран з пошкодженням не тільки шкіри, а й нижчерозташованих тканин відбувається шляхом первинного або вторинного натягу. Принципова різниця між ними полягає в способі очищення рани. Для загоювання первинним натягом характерне первинне очищення. Під впливом протеолітичних ферментів фагоцитів відбувається частковий лізис згустків крові і тканинного детриту і вміст рани видаляється протягом першого ж дня після ураження разом з ексудатом. На 2-3 добу зявляється грануляційна тканина, яка на 10-15 добу дозріває. В клініці краї великих ран зєднують за допомогою швів і підкріплюють повязками. Якщо віддаль між краями рани дорівнює навіть 10 мм, то у найближчі дні ця дистанція зменшується до нуля через набряк тканин і скорочення фібринового згустка, який склеює краї рани. У тих випадках, коли краї рани розійшлися внаслідок гнійного запалення, первинний натяг неможливий, і загоювання здійснюється вторинним натягом. Загоювання рани вторинним натягом Для нього характерне звільнення рани від детриту і сторонніх тіл шляхом “вигноювання”. Швидко зявляються ознаки демаркаційного гнійного запалення на межі із змертвілою тканиною, настає розплавлення її. Відторгнення некротичних мас відбувається протягом перших 5-6 діб (вторинне очищення рани) і на краях рани починає розвиватись грануляційна тканина. При загоюванні ран первинним і вторинним натягом дозрівання грануляційної тканини супроводжується регенерацією епітелію. Проте при загоюванні вторинним натягом на місці рани завжди утворюється рубець. Загоюванню виразок завжди передує згасання запального процесу. В зону некрозу проростає грануляційна тканина, яка дозріває у грубоволокнисту і часто піддається гіалінозу. Останній зумовлює деформацію і стеноз порожнистого органа. На сполучну тканину нашаровується епітеліальний пласт. Власне організація некротичних мас розпочинається з реактивного ексудативного запалення в навколишніх тканинах і лізису ділянок некрозу. Ексудативна реакція переходить у продуктивну з проліферацією мезенхімальних клітин. Грануляційна тканина вростає з периферії і поступово перетворюється в рубець. Такий тип організації притаманний загоюванню інфарктів міокарда, нирки, селезінки. Організація тромбу розпочинається з 2-3 дня його виникнення, йде паралельно з асептичним аутолізом і завершується заміщенням тромботичних мас сполучною тканиною, каналізацією і васкуляризацією. Організація крововиливу чи ексудату у проміжній речовині теж завершується рубцюванням, а в серозних порожнинах – їх облітерацією або утворенням злук. Організація фібринозного ексудату в альвеолах при крупозній пневмонії призводить до карніфікації. Aміілоїдоз - накопичення у тканинах аномального фібрилярного білка (F- компонент) зв’язаного з глюкопротеїдами плазми крові (Р – компонент) з характерними фізико-хімічними властивостями. Ця складна речовина називається амілоїд – глікопротеїд, тобто білок з домішками вуглеводів і при дії йоду та сірчаної кислоти зафарбовується в синій колір (реакція Вірхова). До складу амілоїду входять альбуміни, фібрин, комплемент, глобуліни плазми крові, ліпіди, ліпопротеїди, солі кальцію, кислі глікозаміноглікани основної речовини – хондроїтинсульфат та гепаритинсульфат. Фібрилярні та глобулярні білки амілоїду тісно пов’язані з полісахаридами. Морфогенез амілоїдозу за В.В.Серовим проходить декілька стадій: 1-а - трансформації клітин ретикулоендотеліальної системи, плазмоцитів та лімфоцитів у амілоїдобласти, 2- а - синтезу амілоїдобластами фібрилярного компоненту амілоїду, 3-я - агрегації фібрил з утворенням каркасу амілоїду, 4 – а – з’єднання фібрил амілоїду з компонентами плазми (білки, глюкопротеїди, ліпіди, імунні комплекси тощо) та глікозаміногліканами основної речовини. За біохімічною структурою розрізняють: - АА - амілоїдоз (білок не асоційований з імуноглобулінами) спостерігається при вторинному амілоїдозі та окремих формах спадкового (хвороба Маккла-Уелса); - АL - амілоїдоз (білок асоційований з імуноглобулінами) зустрічається при первинному (ідіопатичному) амілоїдозі та вторинному, зв’язаному з мієломною хворобою та іншими моноклональними В-клітинними злоякісними лімфомами (хвороба Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна), ця форма має генералізований характер і супроводжується пошкодженням серця, судин, легенів; - АF - амілоїдоз (в утворенні білка переважно бере участь преальбумін) має спадкове походження і зустрічається при сімейному амілоїдозі з пошкодженням нервової тканини; - ASC – амілоїдоз (попередником є преальбумін) зустрічається у похилому віці і має генералізований характер. За поширеністю амілоїдоз буває: -генералізований: первинний, вторинний, спадковий, старечий; - локалізований амілоїдоз включає в себе пухлиноподібний, окремі форми спадкового амілоїдозу, кардіальний, інсулярний, церебральний амілоїдоз похилого віку, АПУД-амілоїдоз та ін. Локалізований амілоїдоз характеризується появою амілоїдних мас у вигляді вузликів, які виявляються мікроскопічно в одному органі: легені, гортань, шкіра, сечовий міхур, язик. Навколо амілоїдних мас часто спостерігається лімфоцитарна або плазмоцитарна інфільтрація, що підтверджує їх імунологічне походження. Ендокринний амілоїдоз характеризується появою амілоїдних мас у ендокринних пухлинах: медулярна карцинома, пухлини острівців підшлункової залози, феохромоцитома, низькодиференційовані карциноми шлунка; в острівцях Лангерганса при ІІ типі цукрового діабету. Амілоїд старіння проявляється у двох варіантах: - відкладанням амілоїду у серці (у шлуночках або передсерді) та легенях, селезінці, підшлунковій залозі людей старечого віку; - старечий церебральний амілоїдоз, коли амілоїд відкладається у стінці кровоносних судин та у бляшках клітин головного мозку при хворобі Альцгеймера. За етіологією: амілоїдоз розподіляється на: - первинний (ідіопатичний); - вторинний (набутий, реактивний); - спадковий (генетичний); - старечий. Найчастіше зустрічається вторинний (набутий) амілоїдоз. Він виникає, як ускладнення захворювань, які супроводжуються розпадом тканин: хронічні абсцеси, остеомієліт, туберкульоз легенів, обширні опіки, бронхоектатична хвороба, хронічні пневмонії, розпад пухлин. Продукти руйнації тканин всмоктуються в кров, розвивається гіпер- та диспротеїнемія. При цьому засмічуються в першу чергу видільні органи (нирки), в другу – органи, які депонують кров (селезінка, печінка) і в третю – інші органи (серце, скелетні м’язи, наднирники тощо). Це зумовлює інтоксикацію і аутоімунізацію. В нирках амілоїд накопичується в мезангіумі, в стінках капілярів. Макроскопічно нирки збільшуються в розмірах, ущільнюються. На розрізі орган блідий, має вигляд воску або сала – “сальна нирка”. В серці, скелетних м’язах амілоїд відкладається переважно за ходом судин. Мікроскопічно в такинах при фарбуванні гематоксиліном та еозином амілоїд представлений аморфними еозинофільними масами, а конго-червоним (специфічне забарвлення амілоїда) амілоїд фарбується у цегляно-червоний колір. Наслідок несприятливий, процес незворотній, функція тканини чи органа різко знижується або повністю припиняється, наприклад, ниркова недостатність при нефротичному амілоїдозі.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ. РЕАКЦІЇ ТА МЕХАНІЗМИ ГІПЕРЧУТЛИВОСТІ.АУТОІМУННІ ХВОРОБИ. ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ. ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ ТА КОМПЕНСА

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:12:39 GMT

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ. РЕАКЦІЇ ТА МЕХАНІЗМИ ГІПЕРЧУТЛИВОСТІ.АУТОІМУННІ ХВОРОБИ. ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ.

ПРОЦЕСИ АДАПТАЦІЇ ТА КОМПЕНСАЦІЇ. РЕГЕНЕРАЦІЯ І РЕПАРАЦІЯ. СКЛЕРОЗ.

Імунна система забезпечує захист організму від інфекційних агентів та біологічних речовин з антигенними властивостями. Вона включає в себе периферичні органи: лімфатичні вузли, мигдалини глотки, лімфатичні фолікули в стінці кишки, лімфоцити в периферичній крові, селезінка та центральні органи – тимус, кістковий мозок. Імунний захист здійснюють лімфоцити (імуноцити), які утворюються з лімфоїдного зародку у кістковому мозку. Розрізняють два типи імунної відповіді: клітинна та гуморальна.

Клітинний імунітет виконують Т-лімфоцити (Т-кілери, Т-супресори, Т-хелпери). Вони утворюються в тимусі. У реалізації клітинного імунітету важлива роль належить цитотоксичним клітинам (Т-кілери), які здійснюють пряме пошкодження клітин шляхом їх лізису. Крім того, Т-клітини синтезують лімфокіни (цитокіни): інтерлейкіни, інтерферон таінш., які регулюють функцію макрофагів та інших лімфоцитів. Важлива роль в цьому процесі відводиться Т-хелперам (CD4) та Т-супресорам (CD8).

Гуморальний імунітет здійснюється В-лімфоцитами, які трансформуються в плазмоцити і синтезують імуноглобуліни (антитіла). Імуноглобуліни мають антигенну специфічність і відрізняються між собою за амінокислотним складом. Розрізняють декілька класів антитіл: IgA, IgG, IgM, IgD, IgE. Імунна відповідь на антиген може бути первинною і вторинною. Первинна відповідь виникає у випадку першого контакту імунної системи з антигеном, реалізується через декілька днів, поки В-лімфоцити трансформуються у плазматичні клітини і почнуть синтезувати IgM. Вторинна відповідь виникає після повторного контакту імунної системи з антигеном, розвивається швидко (2-3 дні) за допомогоюIgG.

Захворювання тимуса

Захворювання тимуса найбільш часто проявляються його уродженою патологією: аплазія, гіпо- та дисплазія, атрофія, тимомегалія, а також акцидентальна інволюція, гіперплазія з лімфоїдних елементів або пухлинні процеси. При аплазії, гіпо- та дисплазії тимуса, а також його віковій акцидентальній інволюції чи атрофії часто розвивається клітинний або комбінований імунний дефіцит. Тимомегалія (природжена чи набута) також супроводжується розвитком імунодефіцитного стану, що зумовлює важкість перебігу інфекційних захворювань, а іноді навіть летальні їх наслідки. Гіперплазія тимуса з лімфоїдних елементів характерна для аутоімунних захворювань.

Імунна відповідь організму на дію антигена

Імунна відповідь організму на дію антигена здійснюється лімфоїдною системою організму і характеризується:

а) специфічністю (діє на конкретний антиген);

б) потенціюванням (посилення дії при повторному введенні антигена);

в) імунологічною пам`яттю (розпізнає антиген через значний проміжок часу між його попаданням в організм).

Фази імунної відповіді:

- розпізнаваня антигена лімфоцитами;

- трансформація;

- проліферація Т- і В- лімфоцитів.

Типи імунної відповіді:

- первинна;

- вторинна.

Первинна імунна відповідь виникає при першій зустрічі із специфічним антигеном. При цьому виробляються IgM, пізніше з`являються IgG. Вторинна імунологічна відповідь виникає при повторному попаданні антигену в організм і супроводжується накопиченням IgG. Імунологічна толерантність це не чутливість імунної системи до власних тканин, які є антигенами – це природна толерантність, розвивається ще в ембріональному періоді.

Імунологічна гіперчутливість - особливості прояву реакції гуморальної або клітинної ланок імунітету в сенсибілізованому організмі.

Розрізняють реакції гіперчутливості негайного та уповільненого типів, які морфологічно проявляються гострим або хронічним імунним запаленням. Реакції гіперчутливості можуть перебігати за чотирма типами.

Гіперчутливість першого (негайного) типу розвивається за участі тканинних базофілів та базофілів крові, які виробляють IgЕ при попаданні в організм антигену (алергену).

Така реакція має місце при екземах, дерматитах, алергічних ринітах та гастроентеритах, атонічній бронхіальній астмі – місцеві прояви, анафілактичних реакціях та шоці – системні прояви. Реакція гіперчутливості негайного типу розвивається дуже швидко, при цьому переважають альтеративні та судинно-ексудативні зміни в тканинах: плазматичне просочування, мукоїдне та фібриноїдне набухання, фібриноїдний некроз, накопичення грубодисперстних білків, фібрину, імунних комплексів, клітинних елементів - еритроцити,нейтрофіли, еозинофіли. Це так звані реагінові реакції, в яких беруть участь алергічні антитіла або реагіни, які фіксуються на мембрані тканинних базофілів та базофілів крові. При повторному попаданні антигена ці активовані клітини виділяють вазоактивні речовини – гістамін та різні ферменти, що запускає ексудативну реакцію судинного русла. В місці розвитку такої реакції виявляється інтенсивна еозинофільна інфільтрація, які здатні зменшувати алергічну відповідь.

Гіперчутливість ІІ типу (антитіло-опосередкована гіперчутливість) розвивається при взаємодії антитіла (IgG чи IgM) з антигеном на поверхні клітин, з наступним їх пошкодженням через лізис, фагоцитоз макрофагами, клітинну цитотоксичність Т-лімфоцитів, зміну функції клітин.

Прикладом таких реакцій можуть бути реакції з руйнацією еритроцитів після гемотрансфузій, гемолітична хвороба новонароджених, реакції з руйнацією нейтрофілів, тромбоцитів та ін.

Гіперчутливість ІІІ типу (імунокомплексна гіперчутливість) розвивається внаслідок формування імунних комплексів після взаємодії антитіла та антигену, що зумовлює активацію комплементу і розвиток гострого запалення та некрозу.

Імунокомплексна гіперчутливість може бути системною – сироваткова хвороба, системний червоний вовчак або місцевою – феномен Артюса після повторного введення антигену при щепленні.

Гіперчутливість ІV типу (сповільнена гіперчутливість) реалізується за участі клітин - сенсибілізованих лімфоцитів і макрофагів, які можуть безпосередньо проявляти цитотоксичність (Т-кілери) або продукувати лімфокіни.

Ця реакція розвивається через 24-72 години після введення антигену у сенсибілізований організм і характеризується розвитком гранульоматозного запалення з казеознимнекрозом .До клініко-морфологічних проявів сповільненої гіперчутливості відносятьреакцію туберкулінового типу у шкірі на введення антигену, контактний дерматит, аутоімунніхвороби, імунітет при вірусних, гирбкових та деяких бактеріальних інфекціях (туберкульоз, бруцельоз).

Аутоімунні хвороби прояв порушення природної толерантності імунної системи до власних антигенів які сформовані ще в ембіональному періоді.

Формується аутоімунізація, тобто агресія аутоантитіл, циркулюючих імунних комплексів, які містять аутоантитіла до антигенів власних тканин організму. У розвиткуаутоімунних захворювань суттєве значення відводиться хронічним вірусним інфекціям, радіації, генетичним порушенням. Аутоагресія проявляється декількома механізмами ушкодження клітин, які виникають за умови гуморальної або клітинної гіперчутливості (типи ІІ, ІІІ та ІV) та дисфункції імунної системи – зниження супресивної активності Т-лімфоцитів та антиідіопатичних антитіл.

Аутоімунні захворювання можуть бути:

- органоспецифічні (тиреоідит Хасімото, інсулінрезистентний діабет, розсіяний склероз, енцефаломієліт, поліневрит, асперматогенія та інші)

- органонеспецифічні або системні хвороби (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, дерматоміозит та інші).

Органоспецифічні аутоімунні хвороби розвиваються у зв¢явку з пошкодженням фізіологічних бар¢єрів імунологічно відокремлених органів (щитовидна залоза, головний мозок, нерви, яєчка, наднирникові залози, очі). Проти незмінених антигенів цих органів утворюються аутоантитіла та сенсибілізовані лімфоцити. Цьому процесу притаманні морфологічні зміни, які характерні для реакції гіперчутливості уповільненого типу: тканина інфільтрується лімфоцитами, паренхіма гине, розростається сполучна тканина. Дляаутоімунних захворювань характерним є порушення контролю лімфоїдною системою імунологічного гомеостазу організму. Більшість аутоімунних захворювань мають сімейну схильність (системний червоний вовчак, тиреоідит Хасімото та інші) або зв’язані із специфічними HLA антигенами.

Виділяють також аутоімунні хвороби проміжного типу: міастенія Гравіса, цукровий діабет першого типу, тиреотоксикоз, синдром Гудпасчера, Шегрена та ін. Крім того, розрізняють хвороби з аутоімунними порушеннями: поява аутоантигенів при них виникає як результат змін антигенних властивостей тканин та органів, денатурації тканинних білків: опіки, опромінення, травми, хронічне запалення, вірусні інфекції.

Імунологічна недостатність проявляється розвитком імунодефіцитних станів, які можуть бути:

а) первинними внаслідок недорозвитку (гіпоплазія, аплазія) центральних або периферійних органів імуногенезу – уроджені або спадкові імунодефіцити;

б) вториними (набутими) – виникають при захворюваннях або інших екзогенних впливах.

Первинні (уроджені) імунодефіцити проявляються дефіцитом клітинного, гуморального імунітету або комбінованим імунодефіцитом. Найбільше вивчені наступні типи уроджених імунодефіцитів: важкий комбінований імунодефіцит, гіпоплазія тимусу (синдром Дай Джорджа), уроджена агамаглобулінемія (хвороба Брутона), ізольований дефіцит IgA, дефіцит комплемента, синдром Незелофа, імунодефіцити, які зв’язані з спадковими хворобами (синдром Віскотта-Олдріча, атаксія-телеангіоектазія Луї-Бар) та інші.

Клініко- морфологічними проявами первинних імунодефіцитів часто є наявність уроджених аномалій тимусу, недорозвиток селезінки, лімфатичних вузлів.

Аплазія, гіпоплазія тимусу супроводжується дефіцитом клітинного імунітету або комбінованим імунодефіцитом.

При аплазії (агенезії) тимус відсутній повністю, при гіпоплазії розміри його зменшені, поділ на кору та мозкову речовину порушений, кількість лімфоцитів різко знижена.

В селезінці розміри фолікулів значно зменшені, світлі центри і плазматичні клітини відсутні.

В лімфатичних вузлах відсутні фолікули та корковий шар (В-залежні зони), збережений лише білякірковий шар (Т-залежна зона).

Причиною смерті хворих є прогресування інфекційних захворювань (гнійні інфекції, туберкульоз, сепсис тощо) і неспроможність організму боротися проти мікроорганізмів.

Вторинні (набуті) імунодефіцити зустрічаються досить часто при різних хворобах або при медикаментозній терапії. Розвиток набутих імунодефіцитів можуть спричинити інфекційні хвороби, лейкози, злоякісні лімфоми (лімфогранульоматоз), тимоми, саркоїдоз.

Ятрогенні імунодефіцити часто виникають після променевої терапії, застосування кортикостероїдів, імунодепресантів, антилімфоцитарної сироватки, тимектомії, дренування грудної протоки.

При проведенні трансплантацій різних органів і тканин часто розвиваються реакції відторгнення трансплантату. При цьому антигени трансплантату індукують утворення специфічних антитіл і продукцію сенсибілізованих лімфоцитів, які інфільтрують трансплантат і викликають його руйнацію і відторгнення шляхом прямої цитотоксичної дії або шляхом секреції лімфокінів. Прояви трансплантаційного імунітету подібні до реакції гіперчутливості сповільненої дії. У таких випадках приходиться користуватися імунодепресивними препаратами.

Прикладом ятрогенних імунопатологічних реакцій можуть бути реакції типу “трансплантат проти господаря”. Такі стани виникають при введені в організм реципієнта з імунодефіцитом великої кількості HLA-несумісних і життєздатних лімфоцитів, наприклад, при трансплантації аллогенних кісткового мозку чи кишки, або при переливанні лімфоцитів разом з кров¢ю. Хвороба проявляється висипаннями на шкірі, діареєю, печінковою недостатністю, анемією, нейтропенією.

Синдром набутого імунодефіциту

СНІД - захворювання яке має хронічний, рідше гострий перебіг і характеризується переважним ураженням органів імуногенезу та клітин крові, завершальним етапом, якого є тотальне пригнічення імунної системи.

Етіологія - Т-лімфотропний вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Епідеміологія. Розповсюдження СНІДу носить характер пандемії.

Приблизно кожні 8-10 місяців число хворих СНІДом подвоюється, з них половина помирає на протязі 3 років. Більша частина з них виявлена в США, країнах західної Європи, Африки. В окремих районах Ценральної Африки інфіковано до 60 % дорослого населення. В Україні на 01.04.1998 р. зареєстровано 36 тис. ВІЛ-інфікованих. Джерелом зараження є хвора людина-вірусоносій. Найбільша концентрація вірусу виявляється в крові, спермі, спинномозковій рідині, в меншій кількості в слині, сльозах, в цервікальному і вагінальному секретах хворих.

Доведено чотири шляхи інфікування:

- статевий;

- парентеральний (шляхом введення вірусу з препаратами крові, або при використанні нестерильних інструментів);

- трансплацентарний;

- з молоком матері.

За даними американського центру за контролем захворюванності ризик зараження медичних працівників при уколі інфікованою голкою або при порізі складає 4,7:1000.

Патогенез. В перебігу СНІДу розрізняють 4 періоди: інкубаційний, лімфаденопатичний синдром (ЛАС), пре- СНІД (синдром, асоційований зі СНІДом), синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу).

Інкубаційний період може тривати від 6 тижнів до 12 р. і довше. Як правило, в цьому періоді симптоми захворювання не проявляються. В крові виявляються анти-ВІЛ – антитіла. Багато факторів, які знижують опірність організму, можуть спровокувати появу клінічної симптоматики. Приблизно в 20 % випадків спостерігаються гострі прояви первинного інфікування ВІЛ, через 3-6 тижднів з моменту зараження. Основними ознаками початку хвороби є висока і тривала лихоманка (38-39 С) з ураженням лімфатичних вузлів, частіше збільшення шийних, шкірні висипання і синдром мононуклеозу. Частота проявів: лихоманка 92%, міомалія – 83 %, шкірні висипання – 50 %, мононуклеоз і плазмоцитоз в формулі крові – 70 %.

Період персистуючої генералізованої лімфаденопатії характеризується стійким збільшенням різних груп лімфатичних вузлів. Морфологічно виявляється збільшення фолікулів лімфатичних вузлів. Тривалість періоду 3-5 років.

Пре-СНІД (синдром асоційований із СНІДом) розвивається на тлі помірного імунодефіциту і характеризується зниженням маси тіла до 20 %, розвитком лихоманки, діареєю, прогресуючою полілімфаденопатією, повторними гострими вірусними респіраторними інфекціями.

Період синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) супроводжується значною втратою маси тіла, аж до кахексії, різким пригніченням імунітету, що веде до розвитку опортуністичних інфецій і злоякісних пухлин (лімфоми, саркома Капоші).

Прояви СНІДу дуже різноманітні, однак вони згруповані в основні три синдроми:

- ураження лімфатичних вузлів;

- пошкодження, зумовлені опортуністичними інфекціями;

- розвиток злоякісних пухлин.

Зміни в лімфатичних вузлах схематично проявляються в трьох стадіях.

Стадія фолікулярної гіперплазії характеризується збільшенням розмірів фолікулів з великими світлими центрами. Навколо фолікулів є периферійний лімфоцитарний вінчик дуже вузький або взагалі відсутній, медулярні тяжі визначаються важко.

Стадія дифузної гіперплазії за типом ангіоімунобластної лімфаденопатії характеризується втратою звичайної структури лімфовузла. Гістологічно в лімфатичному вузлі переважають судини, клітин мало, склад їх поліморфний: круглі неправильної форми лімфоцити, плазмоцити, імунобласти, еозинофіли, тканинні базофіли. Фолікули атрофовані, дрібні. Інколи відмічається гіаліноз центрів фолікулів.

Стадія лімфоїдного виснаження. Лімфатичні вузли представлені лише однією стромою. Синуси розширені, виповнені одноядерними клітинами. Лімфовузли зменшені,склерозовані, лімфоїдних елементів мало, зустрічаються плазмоцити та імунобласти. Подібні зміни спостерігаються в селезінці, вилочковій залозі, лімфоїдному апараті кишки.

Пошкодження, зумовлені опортуністичними інфекціями, мають саму різноманітну локалізацію і природу: бактеріальні, грибкові, паразитарні, вірусні. Опортуністичними називають інфекції, які викликаються умовно-патогенними (маловірулентними) збудниками, зараження якими у здорових людей не супроводжуються патологічними змінами. ПриСНІДі опортуністичні інфекції характеризуються рецидивуючим перебігом, генералізацією процесу. Лікування малоефективне. Виникають інтерстиціальні пневмонії, езофагіти,гастроентероколіти, енцефаліти, менінгіти, абсцеси, сепсис.

Злоякісні пухлини при СНІДі в основному двох типів: ангіосаркома Капоші, злоякісні лімфоми у людей похилого віку. При СНІДі вони часто є раннім проявом хвороби. Крім шкіри уражаються слизові, лімфовузли, інколи спостерігаються множинні вісцеральні пошкодження. Мікроскопічно саркома Капоші представлена численними новоутвореними, тонкостінними, хаотично розташованими судинами. Злоякісні лімфоми ушкоджують центральну нервову систему, лімфовузли, травний тракт, верхні дихальні шляхи, кістковий мозок.

СНІД завжди закінчується летально від прогресування гнійних інфекцій, сепсису, туберкульозу чи пухлинного росту.

Регенерація, процеси адаптації і компенсації.

У процесі життєдіяльності клітини організму постійно адаптуються до змін умов існування. Розрізняють адаптацію фізіологічну – відповідь клітин на нормальну стимуляцію гормонами чи іншими ендогенними біологічно активними речовинами та патологічну – пристосування клітин чи тканин до впливу патогенних чинників зовнішнього чи внутрішнього середовища. Адаптація проявляється: гіперплазією, гіпертрофією, організацією, атрофією, метаплазією, дисплазією.

Гіперплазія – збільшення розмірів органа, клітини чи тканини за рахунок збільшення кількості функціонально активних клітин (клітинна), або їх ультраструктур (внутрішньоклітинна).

Гіперплазія може бути фізіологічною та патологічною.

Крім того, розрізняють реактивну, або захисну, нейрогуморальну, або гормональну гіперплазії та замісну компенсаторну при втраті крові.

Реактивна, або захисна гіперплазія часто має місце в імуннокомпетентних органах: тимусі, селезінці, лімфатичній системі, червоному кістковому мозку, мигдаликах при антигенній стимуляції, септичних станах, анеміях тощо.

Гормональна гіперплазія буває, як фізіологічною (гіперплазія молочної залози при лактації), так і патологічною: гіперплазія передміхурової залози, ендометрія, фіброзно-кістознамастопатія, гіперплазія щитовидної залози при дисгормональних порушеннях в організмі.

Патологічна гіперплазія виникає під впливом вірусної інфекції – гіперплазія епітелію в бородавках, тощо.

Гіпертрофія (від лат. hyper – надмірно, trophe – живлення) – це збільшення об'єму клітини, тканини чи органа за рахунок гіперплазії клітин, або збільшення кількості, і розмірів внутрішньоклітинних ультраструктур.

Розрізняють справжню й несправжню гіпертрофію. Перша характеризується збільшенням об'єму за рахунок функціональних (паренхіматозних) структур, друга – за рахунок опірних тканин – сполучної або жирової. Гіпертрофія невід'ємно пов'язана з гіперплазією (від лат. plaseo – утворюю), яка проявляється в розмноженні клітин шляхом мітозу (клітинна гіперплазія), розростанні тканин (тканинна гіперплазія) і ультраструктур (внутрішньоклітинна гіперплазія). До адаптивних процесів відносять нейрогуморальну гіпертрофію (гіперплазію) і гіпертрофічні розростання, до компенсаторних – компенсаторну гіпертрофію.

Нейрогуморальна гіпертрофія (гіперплазія) виникає на грунті порушення функцій ендокринних залоз. Фізіологічним прототипом її є гіпертрофія матки й молочних залоз при вагітності. В умовах патології спостерігається гіперплазія залоз ендометрію, мастопатія при дисфункції яєчників, гіперплазія вивідних проток молочної залози в чоловіків (гінекомастія) при атрофії яєчок, збільшення органів і виступаючих частин скелета (акромегалія) при аденомі передньої частки гіпофіза в дорослих.

Роль гіпертрофічних розростань у пристосувальних процесах невелика. Вони зустрічаються при акропегалії, хронічних запаленнях слизових з утворенням поліпів, при порушенні лімфообігу в нижніх кінцівках і лімфостазі, який призводить до розростання сполучної тканини (слоновість, або елефантизм). Жирова й сполучна тканини можуть виповнювати простір, зайнятий органом або тканиною, що веде до їх атрофії. Прикладом може бути потовщення кісток черепа при атрофії головного мозку. розростання жирової тканини в ділянці воріт атрофованої нирки. Такий вид гіпертрофії отримав назву вакатної.

Компенсаторну гіпертрофію поділяють на робочу й замісну (вікарну). Робоча гіпертрофія розвивається у відповідь на посилену роботу органа. У фізіологічних умовах вона спостерігається в людей, зайнятих важкою фізичною працею, і спортсменів (гіпертрофія скелетних м'язів, серця). В умовах патології вона виникає в серці, шлунково-кишковому тракті, сечовивідних шляхах, коли наявні в цих органах дефекти компенсуються посиленою функцією збережених структур.

Гіпертрофія серця досягає найбільшого ступеня при вроджених і набутих вадах клапанів серця, які супроводжуються стенозом, а також при гіпертензіях, звуженні просвітлення аорти, склерозі судин. Гіпертрофії підлягає, у першу чергу, той відділ серця, на який припадає функціональне навантаження. Маса серця при цьому досягає 1 кг. Структурним проявом компенсації є збільшення довжини серця, а також розширення його порожнини, яке визначається як активне, компенсаторне, тоногенне. Проте, якщо першопричина не усунута, порожнина шлуночка із часом зменшується. Гіпертрофія порожнистого органа (серця, кишки, сечового міхура), при якій просвітлення його зменшується, називаєтьсяконцентричною. Вона свідчить про інтенсивну компенсацію.

Товщина лівого шлуночка в таких випадках може досягти 2 см, а правого – 1 см. Мікроскопічно при цьому спостерігається значне потовщення кардіоміоцитів і збільшення їх ядер. Гіперплазія волокнистих структур строми, інтрамуральних судин, компонентів нервового апарату, що відповідають за нейрогуморальне забезпечення посиленої функції, значно відстає від темпів гіперплазії внутрішньоклітинних ультраструктур кардіоміоцитів. Отже, сприятливість у фазі компенсації є уявною, уже у своєму зародку цей процес має ознаки декомпенсації. Якщо не усунута першопричина, виникає невідповідність між збільшеними потребами гіпертрофованого міокарда й рівнем його кровопостачання, інервації, енергозабезпечення, обмінною площею мембран новоутворених ультраструктур. У гіпертрофованих кардіоміоцитах виникають жирова й білкова дистрофії, які послаблюють скоротливу діяльність серця. Внаслідок втрати кардіоміоцитами тонусу відбувається пасивне поперечне міогенне розширення порожнин шлуночків серця. Концентрична гіпертрофія переходить в ексцентричну з розширенням порожнистого органа, що є морфологічним виразом серцевої декомпенсації.

Гіпертрофія мязового шару шлунка або кишки виникає, природно, вище стенозу, який утруднює випорожнення. Це може мати місце при загоєнні виразок, наявності пухлин. Гіпертрофія сечового міхура спостерігається при аденомі передміхурової залози, яка звужує сечовипускний канал, а також у звязку з іншими затрудненнями випорожнення міхура. Функціональна недостатність названих органів виникає при дистрофії лейоміоцитів і проявляється в розширенні їх, порожнин.

Вікарна (замісна) гіпертрофія компенсує функцію одного із загиблих або оперативно видалених парних органів (легені, нирки, наднирники). За патологічною суттю вона близька до регенераторної гіпертрофії. В її виникненні велику роль відіграє комплекс рефлекторних і гуморальних впливів, як і при компенсаторній гіпертрофії.

Атрофія - прижиттєве зменшення обєму органів, тканин і клітин, яке супроводжується ослабленням або припиненням їх функції.

Розрізняють фізіологічну й патологічну атрофії.

Фізіологічна атрофія спостерігається протягом усього життя людини. Після народження атрофуються й облітеруються пупкові артерії, артеріальна (боталова) протока, у літніх людей - статеві залози, у стариків - кістки й міжхребцеві хрящі.

Патологічна атрофія спостерігається в будь-якому віці й може бути зумовлена різними причинами - недостатнім живленням, порушенням функції ендокринних залоз, ураженням центральної й периферичної нервової системи, інтоксикаціями. Патологічна атрофія – зворотний процес. Якщо ліквідувати причину, то при умові, що атрофія не досягла високого ступеня, можливе повне відновлення структури й функції органа. Патологічна атрофія буває загальною й місцевою.

Загальна атрофія, або виснаження, поділяється на такі види: аліментарне виснаження, виснаження при раковій кахексії, виснаження при церебральній кахексії, виснаження при інших захворюваннях. Поняття “виснаження” і “кахексія” не тотожні. Кахексія в початкових стадіях може не супроводжуватись виснаженням, а проявлятися прогресуючими дистрофічними змінами органів, наприклад, остеопорозом.

Аліментарне виснаження настає під час голодування. Поступово зменшуються запаси жиру, атрофується скелетна мускулатура. Атрофована жирова тканина набуває охряно-жовтого забарвлення в звязку з накопиченням пігменту ліпохрому. Жирова клітковина осердя й жировий кістковий мозок просочуються серозною рідиною й стають набряклими (серозна атрофія жирової клітковини). У шкірі голодуючих нагромаджується пігмент меланін, тому вона набуває сіро-коричневого забарвлення. Серце, печінка та інші органи зменшуються в розмірах. У кардіоміоцитах, гепатоцитах і міоцитах скелетних мязів накопичується пігмент ліпофусцин, внаслідок чого органи набувають буро-коричневого забарвлення (бура атрофія органів).

Виснаження при раковій кахексії характерне для злоякісної пухлини будь-якої локалізації. Особливо швидко воно розвивається у хворих на рак стравоходу, шлунка й кишки внаслідок розладів травлення.

Виснаження при церебральній та гіпофізарній ( хвороби Симондса та Шігена) кахексії виникає внаслідок ураження гіпоталамуса або гіпофіза запальним процесом, чи пухлиною.

Виснаження при інших захворюваннях має місце у випадках затяжних хронічних інфекцій (туберкульоз, дизентерія, хронічний сепсис). Воно зумовлене глибоким порушенням обміну речовин.

При загальному виснаженні підшкірна жирова клітковина відсутня, очі запалі, шкіра суха, живіт втягнутий. Інколи мають місце голодні набряки.

Місцева атрофія виникає з різних причин. Розрізняють наступні її види: дисфункціональна, від недостатнього кровопостачання, від тиску, трофонейротична, від дії фізичних і хімічних чинників.

Дисфункціональна атрофія, або атрофія від бездіяльності, виникає внаслідок зниження функції органа: атрофія мязів при переломі кісток, атрофія зорового нерва після видалення ока. Застосовуючи масаж і гімнастику, можна сповільнити розвиток атрофії у хворих із переломами.

Атрофія від недостатності кровопостачання виникає внаслідок звуження артерій, які живлять орган. Знекровлення веде до гіпоксії, у результаті чого функція паренхіматозних елементів знижується, а розміри клітин зменшуються. Гіпоксія стимулює проліферацію (розмноження) фібробластів, тому при недостатньому кровообігу розвивається склероз. У хворих з атеросклерозом такий процес має місце в міокарді, нирках, головному мозку, ногах.

Атрофія від тиску виникає в органах, які зазнають компресії з боку пухлини чи аневризми (місцеве випинання аорти). Навіть кістки хребців і грудини атрофуються від стискання їх аневризмою. При закупорці сечоводів камінцями сеча розтягує ниркові миски й чашечки (гідронефроз), від чого атрофується паренхіма нирки. У разі затрудненоговідтоку ліквору розширюються мозкові шлуночки (гідроцефалія), а головний мозок атрофується.

Трофонейротична атрофія зумовлена порушенням звязку органа із центральною нервовою системою при травматичному, пухлинному або запальному пошкодженні периферичних нервів. За таким механізмом часто розвивається атрофія скелетних мязів.

Атрофія від дії фізичних і хімічних чинників виникає, наприклад, у кістковому мозку й статевих залозах під впливом променевої енергії. Радіоактивний йод викликає атрофію щитовидної залози. Після тривалого лікування адренокортикотропним гормоном або глюкокортикоїдами розвивається атрофія кори наднирників.

Органи при атрофії зменшуються. Поверхня їх у більшості випадків гладенька (гладка атрофія), у нирках - зерниста (зерниста атрофія). При гідронефрозі й гідроцефалії органи збільшені за рахунок рідини, яка в них скупчується, а паренхіма їх атрофована.

Метаплазія – адаптаційний патологічний процес, який характеризується заміщенням однієї диференційованої тканини іншою в межах одного гістіотипу:мезенхімального або епітеліального.

У м¢язовій та нервовій тканинах це явище не зустрічається. Найбільш поширеним прикладом метаплазії є заміщення одношарового призматичного епітелію на багатошаровий плоский, що спостерігається при запаленні слизової бронха, епітелію шлунка в кишковий епітелій – кишкова метаплазія, або ентеролізація слизової оболонки шлунка. Причиноюметаплазії може бути гіповітаміноз А та інш. Спостерігається метаплазія сполучної тканини з утворенням хряща чи кістки в рубцях, стінці аорти при атеросклерозі. Метаплазіявиникає в зв’язку з попередньою проліферацією недиференційованих клітин – непряма метаплазія. В основі метаплазії лежить зміна генетичної програми диференціювання на рівні стовбурових клітин Метаплазія епітелію може бути фоном для розвитку злоякісних пухлин.

Дисплазія – це значні порушення проліферації та диференціювання епітелію з розвитком клітинної атипії та зміною гістоархітектоніки: втрата полярності,гісто- та органоспецифічності епітелію.

Базальна мембрана при дисплазії не пошкоджується. Найчастіше дисплазія розвивається при запальних та регенераторних процесах. Залежно від ступеню проліферації і стану клітинної та тканинної атипії розрізняють три стадії (ступеня) дисплазії: І –легка (мала), ІІ – помірна (середня), ІІІ – тяжка (значна). Легка та середня дисплазії мають зворотній характер. Зміни клітин та тканин при важкій дисплазії рідко піддаються зворотному перебігу і розглядаються як передраковий процес. Іноді їх важко відрізнити від карциноми на місці.

Регенерація (від лат. regeneratio – відновлення) - процес самовідновлення живої матерії.

Регенерація відбувається на молекулярному, субклітинному, клітинному, тканинному й органному рівнях і відтворює принцип авторегуляції життєвих функцій. В основі його лежать клітинні і внутрішньоклітинні гіперпластичні процеси. Для клітинної форми регенерації притаманне розмноження клітин, для внутрішньоклітинної форми – збільшення чисельності (гіперплазія) і розмірів (гіпертрофія) ультраструктур та їх компонентів. Друга форма властива клітинам усіх органів і є універсальною.

У морфогенезі регенерації виділяють дві фази – проліферації та диференціації. Протягом першої фази спостерігається розмноження недиференційованих (камбіальних, стовбурових) клітин або клітин – попередників. Під час другої фази молоді клітини дозрівають і спеціалізуються.

Регенераторний процес регулюється гуморальними, імунними, нервовими і функціональними механізмами. Гуморальні механізми реалізуються у клітинах і тканинах за участю внутрішньоклітинних і тканинних регуляторів, а поза ними – за участю гормонів, поетинів, медіаторів, факторів росту, а також кейлонів (речовин, які пригнічують клітинний поділ). Імунні механізми повяз ані із перенесенням лімфоцитами “регенераторної інформації”, нервові – з трофічною функцією нервової системи, а функціональні – з адекватними запитами органів і тканин.

Фізіологічна регенерація здійснюється протягом усього життя і відображає безперервний процес розпаду і синтезу речовин.

Вона характеризується внутрішньоклітинним оновленням молекул і ультраструктур, а також цілісних клітин, волокнистих структур і основної речовини сполучної тканини. Внутрішньоклітинна регенерація є єдиною формою відновлення

складу і функцій кардіоміоцитів і нейроцитів центральної нервової системи. Поєднання внутрішньоклітинного оновлення з мітотичним поділом клітин спостерігається у печінці, нирках, підшлунковій залозі. Постійна зміна епідермісу, епітелію слизової травного каналу, синовіальних оболонок, кісткового мозку, елементів крові здійснюється переважно за рахунок клітинного поділу.

Репаративна регенерація. Репаративна регенерація – це заміщення дефекту органа при різноманітних патологічних процесах.

В основі її лежать ті ж механізми, які притаманні фізіологічній регенерації, причому репарація пошкодження в кожному із органів відбувається тим самим шляхом, що й в умовах фізіологічного відновлення, тільки більш інтенсивно. Внутрішньоклітинна регенерація стає основною формою відновлення структури дистрофічно змінених клітин, клітинна і внутрішньоклітинна – при їх некрозі.

МОРФОЛОГІЯ ЗАПАЛЕННЯ. МОРФОЛОГІЯ ЕКСУДАТИВНОГО ЗАПАЛЕННЯ. ПРОЛІФЕРАТИВНЕ ЗАПАЛЕННЯ. СПЕЦИФІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ. ГРАНУЛЬОМАТОЗ.СИФІЛІС.

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:11:19 GMT

МОРФОЛОГІЯ ЗАПАЛЕННЯ. МОРФОЛОГІЯ ЕКСУДАТИВНОГО ЗАПАЛЕННЯ. ПРОЛІФЕРАТИВНЕ ЗАПАЛЕННЯ. СПЕЦИФІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ. ГРАНУЛЬОМАТОЗ.СИФІЛІС.

Запалення – типовий патологічний процес, який виникає у відповідь на дію пошкоджуючого агента і проявляється трьома взаємопов’язаними реакціями – альтерацією, порушенням мікроциркуляції з ексудацією та еміграцією і проліферацією.

Ця універсальна судинно-мезенхімальна реакція виробилася в процесі філогенезу і має захисно-пристосувальне значення. Вона спрямована на усунення або знешкодження патогенного чинника і відновлення пошкодженої тканини.

В цьому її біологічна суть. Вперше клінічні ознаки запалення описані Цельсом та Галеном: припухлість, біль, почервоніння, підвищення температури, порушення функції. Вірхов показав значення клітинної реакціїї у розвитку запальної реакції в паренхімі та стромі органів. І.І.Мечніков відкрив явище фагоцитозу в процесі запалення. Д.Ф.Конгейм показав, що у розвитку запалення має значення реакція судин, підвищення їх проникливості і вихід плазми та клітинних елементів за межі судин, що зумовлює розвиток набряку.

Етіологія та патогенез запалення, медіатори запалення.

Організм відповідає запаленням на вплив чисельних агентів зовнішнього і внутрішнього середовища. Клінічно для запалення характерними є жар, почервоніння, припухлість, біль, Серед зовнішніх (екзогенних) причин перше місце належить біологічним чинникам – вірусам, бактеріям, рикетсіям, грибам, найпростішим, гельмінтам. Серед фізичних найбільше значення мають травми, променева енергія, висока і низька температура, серед хімічних – луги і кислоти. Внутрішні (ендогенні) фактори – це структури власних тканин і клітин, імунні комплекси, а також продукти метаболізму, які змінили свої властивості в результаті некрозу, пухлинного розпаду, крововиливу, тромбозу, відкладення солей.

Кінетика запальної реакції. Запалення розвивається на території гістіону. Цим терміном позначають морфофункціональну одиницю сполучної тканини, яка включає клітинні елементи, волокна, основну речовину, нерви і їх закінчення, гемомікроциркуляторне русло і лімфатичні шляхи.

Традиційно перебіг запалення поділяють на три стадії, які не мають чіткого розмежування:

– альтерації;

– порушення кровообігу з ексудацією та еміграцією клітинних елементів;

– проліферації.

Альтерація

Альтерація, тобто пошкодження тканини – ініціальна фаза запального процесу. Суть її полягає у місцевому порушенні обміну речовин і дистрофічних змінах паренхіми і строми аж до некрозу.

Розрізняють первинну і вторинну альтерацію. Первинна альтерація спричинюється самим шкідливим агентом, вторинна – біологічно активними речовинами, що звільняються в процесі запалення. Навіть за умови, що безпосередня дія запального агента була короткочасною, альтерація є більш тривалою і не припиняється після його усунення. Її підтримують біологічно активні речовини (медіатори запалення), які скупчуються в пошкодженій ділянці та визначають подальшу кінетику запального процесу (вторинна альтерація).

Медіатори запалення

є двоякого походження – клітинного і плазменного. До медіаторів першої групи належить вазоактивні аміни: гістамін, що міститься у тканинних базофілах (лаброцитах) в комплексі з гепарином, він місцево розширює судини і збільшує проникність їх стінки; у тромбоцитах синтезується серотонін з подібним механізмом дії; метаболіти арахідонової кислоти (простагландини, лейкотрієни); фактор активації тромбоцитів, фактори некрозу пухлини, інтерлейкіни, інтерферон. Гепарин запобігає відкладанню фібрину на внутрішній поверхні капілярів. Провідну роль у механізмах вторинної альтерації відіграють лізосомні ферменти гранулоцитів, моноцитів, тканинних макрофагів і базофілів – протеази, естерази, колагенази, еластази та інші.

Ексудація.

Суть другої стадії запалення полягає у порушенні крово- та лімфообігу у мікроциркуляторному руслі – артеріолах, капілярах, венулах. Спочатку виникає короткочасний рефлекторний спазм артеріол. Він змінюється артеріальною гіперемією, яка розвивається внаслідок скупчення у запальному вогнищі медіаторів запалення, а також іонів калію та водню. Наступний етап судинних змін – венозна гіперемія. Скупчення ексудату в позаклітинному просторі призводить до стискування вен і сповільнення відтоку крові. Далі настає престаз, який характеризується маятникоподібними і поштовхоподібними рухами крові, і нарешті – повна зупинка циркуляції ( стаз).

Порушення кровоплину супроводжується ексудацією та еміграцією клітинних елементів.

Ексудація – це вихід за межі судинного русла рідкої частини крові (води, білків, електролітів).

Вона тісно пов’язана з еміграцією, тобто виходом лейкоцитів.

Ексудацію зумовлюють три причини:

а) підвищення внутрішньосудинного тиску під час артеріальної та венозної гіперемії;

б) підвищення проникності судинної стінки під впливом медіаторів запалення, іонів водню і калію, АТФ, молочної та інших кислот;

в) зростання онкотичного тиску за межами судин внаслідок розпаду білкових молекул і виходу альбумінів.

Тривалий час механізм проходження плазми і формених елементів через ендотеліальний покрив і базальну мембрану судин був незрозумілим. Електронно-мікроскопічно з’ясовано, що ендотеліоцити тісно прилягають один до одного і тільки в деяких місцях з’єднані через десмосоми. Завдяки їх розташуванню над мембранною колоїдної маси ці клітини мають здатність скорочуватися, змінювати форму, переміщатися. В результаті такого руху між ендотеліоцитами утворюються щілини. На початкових стадіях запалення проникнення води, білкових молекул та електролітів здійснюється переважно шляхом піноцитозу, рідше – через щілини між ендотеліоцитами. Спочатку виходить вода з розчиненими солями і невеликою кількістю (до 2 %) низькомолекулярних білків – альбумінів. При зростанні проникності вміст білка досягає 3-5 % за рахунок виходу глобулінів і фібриногену. Цю вже рідину називають ексудатом. Залежно від кількісного переважання його складників розрізняють серозний, гнійний, фібринозний, геморагічний, змішаний ексудати. Макроскопічно тканини стають набряклими, а колір їх залежить від стадії запалення і виду ексудату.

Еміграція лейкоцитів відбувається у венулах паралельно з ексудацією.

Вихід їх за межі судини включає три періоди:

– крайове стояння;

- проникнення через судинну стінку;

- рух у тканини.

Період крайового стояння виражається у розшаруванні форменних елементів крові. Еритроцити рухаються посередині просвітлення судини (осьовий циліндр), а лейкоцити відходять у шар плазми ближче до судинної стінки. Внутрішня поверхня судин вкривається при запаленні каймистим шаром, до складу якого входять глікозаміноглікани, глікопротеїди, фібрин та інші компоненти. Першими до цієї кайми приклеюються поліморфноядерні лейкоцити (нейтрофіли, еозинофіли), пізніше – моноцити і лімфоцити. У тій же послідовності вони мігрують у запальне вогнище. Серед механізмів крайового стояння має також значення утворення фібринних тяжів у просвітленні судин і зменшення електричного заряду лейкоцитів та ендотеліальних клітин.

Щоб вийти за межі судини, лейкоцит повинен подолати дві перешкоди – моношар ендотелію і базальну мембрану. Механізми цього переходу відомі. Коли скорочуються два сусідні ендотеліоцити, між ними утворюється щілина, куди проникає псевдоподія лейкоцита. За її допомогою він досить швидко переливає цитоплазму крізь щілину під ендотеліоцит, який відшаровується від підлеглої базальної мембрани. Отвір замикається. Такий шлях еміграції називають міжендотеліальним. Він притаманний нейтрофілам та еозинофілам. Моноцити і лімфоцити мають здатність проникати безпосередньо через ендотеліальну клітину (трансендотеліальна міграція).

Наступну перешкоду – базальну мембрану лейкоцит долає завдяки феномену тіксотропії, тобто переходу гелю мембрани в золь при незначному контакті її з лейкоцитарними ферментами – еластазою, колагеназою, гіалуронідазою. Лейкоцит легко проникає через золь, з’являється у тканині за межами мікросудини, а мембрана відновлюється у щільний гель. Пройшовши через стінку венули, лейкоцит, підкоряючись хемотаксису, продовжує свій шлях до центра запалення. Цьому сприяє його негативний заряд, оскільки в запальній тканині скупчуються позитивно заряджені Н⁺- і К⁺-іони. Моноцити покидають кров’яне русло таким же чином, як і нейтрофіли. За межами судини вони стають макрофагами. Еозинофіли після виходу за зразком нейтрофілів накопичуються у пухкій сполучній тканині кишок, легень, шкіри, зовнішніх статевих органів при місцевих алергічних реакціях. Вони малорухливі і мають низьку фагоцитарну активність відносно бактерій. Їх рух до місця алергічного запалення зумовлює еозинофільний хемотаксичний фактор, який виділяють Т-лімфоцити, базофіли і тучні клітини. Еозинофіли збираються також у місцях накопичення гістаміну, перетравлюючи гранули, які вивільняють лаброцити. Крім того, вони здатні виділяти на поверхню паразита свої лізосомальні ферменти. Ось чому еозинофілія має діагностичне значення. Базофіли теж накопичуються в ділянках запалення і беруть участь в алергічних реакціях. Вони містять біля половини гістаміну крові. Вивільнення його має системний характер і може спричинити циркуляторний колапс і смерть. Т-лімфоцити і плазмоцити, що вийшли в запальну тканину, виконують функцію імунного захисту.

Скупчення клітинних елементів гематогенного і місцевого походження, рідкої частини крові і хімічних речовин у зоні запалення називають інфільтратом. Просякання тканини лише плазмою крові, без домішки клітинних елементів позначають терміном “запальний набряк”. Залежно від клітинного складу розрізняють інфільтрати з поліморфноядерних лейкоцитів, круглоклітинні, макрофагальні, еозинофільні, геморагічні. Вони характеризуються збільшенням об’єму тканини, підвищеною щільністю її, болючістю, а також зміною забарвлення. Поліморфноядерні лейкоцити зумовлюють сіро-зелений відтінок, лімфоцити – блідо-сірий, еритроцити – червоний. Вихід еритроцитів за межі судини називають еритродіапедезом. Клітинний склад інфільтрату залежить від характеру збудника, місця запалення, тривалості процесу, фізико-хімічних змін тканинного середовища, реактивності організму. Поліморфноядерний інфільтрат переважає при бактеріальній інфекції, еозинофільний і лімфоцитарний – при алергічних та хронічних запаленнях. Основними функціями клітин інфільтрату є фагоцитарна, бар’єрна і ферментативна, які тісно пов’язані між собою.

Фагоцитоз – це здатність деяких клітин організму поглинати і перетравлювати різні часточки живої і неживої природи.

Усі фагоцити поділяються на дві групи – мікрофаги (нейтрофіли, еозинофіли) і макрофаги. Мікрофаги поглинають переважно збудників гострих інфекцій, макрофаги – загиблі клітини та їх уламки.

У процесі фагоцитозу виділяють чотири стадії:

- наближення;

- прилипання;

- поглинання;

- перетравлення.

Наближення фагоцита до об’єкта фагоцитозу пов’язане з позитивним хемотаксисом. Він створюється хемотаксичними факторами Т-лімфоцитів, лаброцитів і базофілів, компонентами С₃ і С₅ системи комплементу, продуктами життєдіяльності мікробів і руйнування тканин. Об’єкт фагоцитозу прилипає до лейкоцита в тому місці, де зменшується поверхневий натяг його оболонки і випинається цитоплазма. Якщо лейкоцит і фагоцитована частка заряджені різнойменно, це сприяє прилипанню. Прилипла часточка може бути поглинута двома способами – або шляхом втягування її всередину фагоцита (інвагінація), або шляхом обволікання псевдоподіями з усіх боків. В обох випадках вона опиняється у замкнутому просторі, оточеному мембраною фагоцита (фагосома). Перетравлювання здійснюється гідролітичними ферментами лізосом, які оточують фагосому і зливаються з нею в єдину травну вакуолю (фаголізосому). Повне знищення поглинутої часточки характерне для завершеного фагоцитозу. Проте, існують умови, коли фагоцит містить недостатню кількість ферментів чи антибактеріальних катіонних білків, і тоді поглинутий об’єкт не перетравлюється. Такий фагоцитоз називають незавершеним. Інколи фагоцитовані бактерії можуть знаходити сприятливі умови для свого внутрішньоклітинного розвитку і розмноження (ендоцитобіоз). Як наслідок, фагоцит гине, а мікроорганізми розносяться за током лімфи. Причинами незавершеного фагоцитозу можуть бути спадкові розлади утворення і дозрівання фагоцитів: спадкова нейтропенія, при якій блоковане розмноження нейтрофілів; синдром Чедіака-Хігасі, в основі якого лежить дефект утворення лізосом; синдром Альдера, коли в лейкоцитах блокований метаболізм полісахаридів; дефіцит ферменту НАДФ-оксидази, який каталізує утворення перекису водню. Фагоцитоз стає незавершеним в осіб з променевою хворобою, після тривалого лікування глюкокортикоїдами, при білковому голодуванні, у похилому віці.

Проліферація

Проліферація – третя, завершальна стадія запального процесу, під час якої припиняється пошкодження і відновлюються зруйновані тканини.

У цей період зростає концентрація активних речовин, які гальмують руйнівні процеси. Змінюється клітинний склад інфільтрату. У запальному вогнищі починають переважати процеси розмноження клітин – як місцевих (клітин-резидентів), так і тих, що прийшли з крові і суміжних тканин (клітин-емігрантів). Зростає кількість стимуляторів росту. Вони утворюються в тромбоцитах (тромбоцитарний фактор росту), моноцитах (інтерлейкін 1), гепатоцитах (соматомедин) та інших клітинах. Розмножуються мезенхімальні (камбіальні), адвентиціальні і ендотеліальні клітини, лімфоцити, моноцити. Камбіальні клітини мезенхіми диференціюються у фібробласти і далі – в фіброцити. В їх проліферації має значення гіпоксія, що розвивається внаслідок тромбозу і стазу. Моноцити мають здатність трансформуватися у тканинні макрофаги, а ті – в епітеліоїдні і гігантські клітини. В-лімфоцити дають початок плазмоцитам, Т-лімфоцити, очевидно, не диференціюються. Головна роль у проліферативних процесах належить фібробластам і ендотеліоцитам. Фібробласти синтезують колаген і глікозаміноглікани, а ендотеліоцити забезпечують утворення нових кровоносних і лімфатичних судин.

Наслідки запалення

Наслідки запалення залежать від етіології, перебігу і структури органа, в якому воно виникло.

Типовими наслідками запалення є:

а) ферментативне розщеплення, фагоцитарна резорбція і розсмоктування продуктів розпаду з повним відновленням структури і функції органа;

б) відновлення структури органа шляхом субституції (рубцювання);

в) перехід у хронічну форму;

г) загибель життєво важливих органів і всього організму.

Термінологія запалення

У більшості випадків назва запалення утворюється шляхом приєднання до латинської або грецької назви органа чи тканини закінчення “itis” (плеврит, апендицит, кон’юнктивіт). Інколи використовується спеціальний термін (ангіна, пневмонія).

При класифікації запалення враховується етіологія, перебіг, характер тканинної реакції, переважання однієї з фаз (ексудативне, продуктивне).

За етіологією запалення поділяється на:

- банальне (викликане фізичними, хімічними та біологічними факторами);

- специфічне (туберкульоз, сифіліс, проказа, сап, риносклерома).

За перебігом запалення поділяється на:

- блискавичне;

- підгостре;

- гостре;

- хронічне.

Ексудативне запалення

Ексудативне запалення - це вид запалення, при якому ексудація переважає над альтерацією і проліферацією.

За видом ексудату воно поділяється на серозне, фібринозне, гнійне, гнильне, геморагічне, катаральне і змішане.

Характер ексудату залежить від ступеня проникності судинної стінки. Спочатку виходять білки, солі і вода (серозне запалення), потім – фібриноген (фібринозне запалення), ще пізніше – лейкоцити (гнійне запалення) і лише при найбільшому ступені проникності виходять еритроцити (геморагічне запалення). Остання форма ексудативного запалення найтяжча. Гнильне, катаральне і змішане запалення не вважаються самостійними формами.

Серозне запалення протікає гостро. Розвивається при дії термічних, хімічних та біологічних чинників (мікобактерії туберкульозу, диплококи Френкеля, менінгококи, шигели), аутоінтоксикації (тиреотоксикоз, уремія). Ексудат містить біля 2 - 3 % білка. Накопичується у серозних порожнинах, між листками м’якої мозкової оболонки, у перисинусоїдальних і периваскулярних просторах, інтерстиції органів, капсулі Шумлянського-Боумена, в товщі епідермісу і під ним з утворенням міхурців, у просвітленні альвеол, спричинює тиск на органи і тканини, порушує їх функцію. Наслідок серозного запалення частіше сприятливий (розсмоктування), рідше виникає склероз (наприклад: кардіосклероз, цироз печінки за тиреотоксикозу).

Фібринозне запалення також характеризується гострим перебігом. Ексудат багатий на фібрин, який утворюється з фібриногену плазми крові. Цьому сприяє альтерація тканин з вивільненням тромбопластину. Виникає при уремії, отруєнні сулемою, а також внаслідок дії біологічних чинників (диплокок Френкеля, стрепто- і стафілококи, мікобактерії туберкульозу, збудники дифтерії, дизентерії, грипу). Розвивається на слизових і серозних оболонках, як виняток – у товщі органа (крупозна пневмонія). Розрізняють два його підвиди – крупозне і дифтеритичне. Морфологічно вони ідентифікуються за ступенем легкості зняття фібринозної плівки. Якщо плівка знімається легко, це крупозне запалення, якщо важко – дифтеритичне. Щільність прилягання фібринозної плівки залежить від глибини некрозу. Чим обширніша і глибша ділянка некрозу серозної або слизової оболонки, тим більше виділяється тканинного тромбопластину і більше накопичується ниток фібрину. При відшаруванні плівки виявляються виразки, крововиливи і кровотечі. На слизових, покритих багатошаровим плоским епітелієм (мигдалики, стравохід, піхва, шийка матки), а також на шкірі завжди розвивається дифтеритичне запалення (не змішувати з дифтерійним, яке відображає етіологію, а не морфологічний прояв запалення). Це зумовлено тим, що багатошаровий плоский епітелій, на відміну від однорядного призматичного, щільно з’єднаний з підлеглою сполучною тканиною. Нитки фібрину при цьому проникають між епітеліоцитами, і плівка знімається важко. Макроскопічно слизова або серозна оболонки тьмяні, шорсткі, ніби вкриті волосяним покривом. Це особливо демонстративно проявляється при наявності фібринозного перикардиту (“волосате серце”), фібринозного плевриту. Клінічно це зумовлює шум тертя перикарда або плеври. Фібринозне запалення спричиняє інтоксикацію продуктами розпаду тканин або токсинами мікроорганізмів, які накопичуються під плівкою. Під дією нейтрофілів плівка може розчинитися або відірватися. Відрив її при дифтерії може призвести до аспірації і асфіксії. Після відриву на місці виразок розвивається грануляційна тканина і в подальшому – рубці, особливо при дифтеритичному запаленні. Часто фібринозні плівки піддаються організації шляхом проростання грануляційної тканини, що призводить до утворення шварт або облітерації порожнин (облітеруючий плеврит або перикардит), деформації органів (стеноз кишки). При відкладанні солей вапна може розвинутись “панцирне серце” (петрифікація перикарда).

Гнійне запалення має гострий або хронічний перебіг. Ексудат зеленого відтінку містить загиблі нейтрофіли (гнійні тільця), лізовані тканини і клітини з домішками лімфоцитів, макрофагів, еритроцитів. Локалізується в усіх тканинах і органах. Розвивається переважно у відповідь на дію гноєрідних мікроорганізмів – стафілококів, стрептококів, гонококів, менінгококів. Рідше причиною його можуть бути диплококи Френкеля, черевнотифозні палочки, мікобактерії туберкульозу, гриби. Інколи воно виникає при дії хімічних речовин (асептичне запалення).

Розрізняють два морфологічні види гнійного запалення – флегмона і абсцес. Крім того, виділяють такі особливі форми, як емпієма інатічник.

Гнійне запалення починається з локальної інфільтрації ексудатом без утворення порожнини. Так виникає, наприклад, запалення волосяного мішечка і сальної залози (фурункул). Злиття кількох фурункулів називається карбункулом. Навколо стороннього тіла, грибів, паразитів, колоній мікроорганізмів, некротизованої тканини розвивається перифокальне гнійне запалення. На даному етапі процес може завершитися або ж переходити у флегмону чи абсцес.

Флегмона – обширна гнійна інфільтрація, при якій ексудат поширюється дифузно між тканинними структурами, розшаровуючи їх. В одних випадках під дією протеолітичних ферментів тканини розплавлюються (м’яка флегмона), в інших – піддаються лише некрозу (тверда флегмона). Змертвіла тканина при цьому відторгається і перетворюється у секвестр. Як окрему форму флегмони виділяють целюліт – гнійне запалення волокнисто-жирової клітковини. Перехід локальної гнійної інфільтрації у флегмону спостерігається в органах, які мають пошарову будову з наявністю прошарків із жирової клітковини, фасцій, судинних і нервових стовбурів. Особливе значення має їх рухливість (перистальтика, скорочення скелетних м’язів). Важливий з практичної точки зору той факт, що з вогнища первинної локальної інфільтрації ексудат може поширюватися у віддалені ділянки і нагромаджуватися у скупченнях пухкої тканини. Так утворюється натічник з відповідними клінічними проявами. Наприклад, після постін’єкційноїгнійної інфільтрації сідниці натічник проявляється в підколінній ямці або ж навкого ахілового сухожилка.

Другим наслідком гнійної інфільтрації може бути абсцес - це локальне запалення з утворенням порожнини, наповненої гноєм. Як правило, він розвивається в органах, бідних на пухкі прошарки (головний мозок, печінка, нирка, легені). Абсцес розвивається таким чином: під дією протеолітичних ферментів лейкоцитів тканини в ділянці локальної гнійної інфільтрації піддаються лізису і відмежовуються від навколишніх структур валом грануляційної тканини, яка утворює псевдооболонку. Внутрішня поверхня її, багата на капіляри, продукує гнійні тільця (піогенна мембрана). Поступово грануляційна тканина зовнішньої поверхні дозріває і переходить у сполучнотканинну оболонку (інкапсуляція). Абсцес набуває хронічного перебігу. Гнійне запалення порожнистих органів або серозних порожнин, яке супроводжується накопиченням рівня гною називається емпієма.

Найсприятливіший наслідок гнійного запалення – розсмоктування і формування рубця. Часто воно дає загальну інтоксикацію з розвитком дистрофічних процесів в інших органах і виснаженням організму, особливо при хронічному перебігу. Після розплавлення капсули гнійники можуть прориватися назовні чи в сусідні порожнини. Утворюються нориці, запалення продовжується у вигляді перитоніту, плевриту тощо. Внаслідок контактного перифокального поширення процесу спостерігається реактивне запалення, наприклад плеврит або перикардит. У хворих з гнійним лімфангітом, флебітом, флеботромбозом можливе поширення гною (аж до розвитку сепсису) по судинах. Хронічне гнійне запалення спричинює амілоїдоз внутрішніх органів.

Геморагічне запалення переважно гостре. Розвивається при особливо небезпечних інфекційних захворюваннях (чума, сибірка, віспа) та вірусних інфекціях, які супроводжуються значним підвищенням судинної проникливості. Ексудат містить еритроци, тому має іржавий відтінок.

Гнильне запалення супроводжується руйнацією тканин і виділенням газів із неприємним запахом. Викликається гнильними бактеріями. Ексудат нагадує сукровицю.

Катаральне запалення розвивається на слизових оболонках. Ексудат складається із слизу, злущеного епітелію і елементів крові. Залежно від переважання його складових, розрізняють серозний (рідкий), слизовий (густий, тягучий), гнійний (зеленого відтінку), гнильний (з неприємним запахом, наприклад при озені), геморагічний (іржавий, наприклад при грипі) ексудати. Запалення має гострий або хронічний перебіг. При першому переважає гіпертрофія слизової (гіпертрофічний катар), при другому – атрофія і склероз (атрофічний катар). Причинами найчастіше бувають інфекційні агенти, термічні та хімічні чинники, аутоінтоксикація, алергія.

Змішане запалення спостерігається при дії багатьох чинників, зокрема мікст-інфекцій, коли один ексудат доповнює інший (серозно-гнійний або серозно-фібринозний), особливо часто це спостерігається при зміненій реактивності організму.

ПРОЛІФЕРАТИВНЕ ЗАПАЛЕННЯ. СПЕЦИФІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ. ГРАНУЛЬОМАТОЗ.СИФІЛІС.

Продуктивне (проліферативне) запалення – це вид запалення, при якому в осередку пошкодження проліферація клітин з утворенням вогнищевих або дифузних інфільтратів переважає над альтерацією та ексудацією.

За клітинним складом інфільтрати поділяють на:

- поліморфоклітинні;

- круглоклітинні (лімфоцитарно-моноцитарні);

- макрофагальні;

- епітеліоїдноклітинні;

- плазмоцитарні

Продуктивне запалення розвивається в усіх органах і тканинах.

Розрізняють три його види:

- інтерстиціальне;

- з утворенням поліпів і гострокінцевих кондилом;

- гранульоматозне.

Інтерстиціальне запалення характеризується утворенням клітинних інфільтратів у стромі органа (інтерстиціальний міокардит,інтерстиціальна пневмонія, інтерстиціальний нефрит).

За перебігом поділяється на гостре (ревматизм, гломерулонефрит) і хронічне. Хронічний перебіг завершується розвитком вогнищевого або дифузного склерозу (кардіосклероз). Новоутворена сполучна тканина іноді піддається дистрофії (гіаліноз). Якщо склероз супроводжується структурною перебудовою органа (вузли-регенерати, бронхоектази) і його деформацією, то це вже цироз.

Продуктивне запалення з утворенням поліпів і гострокінцевих кондилом характеризується одночасним втягненням у запальний процес строми і епітелію.

Поліпи виростають в тих місцях, де є залозистий епітелій (шлунок, кишечник) Проліферує одночасно із залозистим епітелієм і підлегла сполучна тканина разом із судинами та нервами.

Багатошаровий плоский епітелій (анус, статеві органи), у відповідь на постійне подразнення при гонореї чи сифілісі проліферує, утворюючи разом із стромою виступи, котрі називаються кондиломами.

Гранульоматозне запалення – особлива форма продуктивного запалення, що виникає у відповідь на дію персистуючого подразника органічної чи неорганічної, часто імунної природи і морфологічно виражається у формуванні клітинних скупчень (гранульом) із мікрофагів та їх похідних.

Найчастіше гранульоматозне запалення має хронічний перебіг і дуже рідко – гострий, наприклад, при висипному тифі, сказі.

Виділяють три фази формування гранульом:

1) накопичення у вогнищі пошкодження молодих мононуклеарних клітин;

2) трансформація їх у макрофаги;

3) 3) формування зрілої гранульоми.

Залежно від реактивності організму в гранульомах спостерігається три види тканинної реакції – продуктивна, ексудативна та альтеративна.

Продуктивна реакція без некрозу при формуванні гранульом свідчить про високу опірність організму. Такі гранульоми найчастіше завершуються рубцюванням.

Альтеративно-продуктивна та ексудативно-продуктивна реакції переважають увипадках формування гранульом в ослабленому організмі. У зв’язку з інтенсивними ексудативними та еміграційними процесами вона просякаються білками плазми, поліморфноядерними лейкоцитами і піддається некрозу.

Макроскопічно гранульоми мають розміри від ледь вловимих зором вузликів до пухлиноподібних утворів (сифіліс, туберкульоз). При наявності некрозу вони жовтого кольору, при його відсутності – сірого.

Гранульоми формуються навколо судин або поруч з ними. Основними компонентами вузлика є пошкоджена судинна стінка і мезенхімальні клітини.

При низці захворювань (туберкульоз, сифіліс, склерома, лепра, сап) гранульоми набувають специфічних структурно - клітинних особливостей. У таких випадках за сукупністю специфічних морфологічних ознак можна з певною мірою достовірності встановити етіологію захворювання. Такі гранульоми називаються специфічними.

Морфологічні ознаки специфічних гранульом при туберкульозі:

наявність епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, поодиноких плазмоцитів, гігантських клітин Пирогова-Лангханса, некрозу в центрі.

Морфологічні ознаки специфічних гранульом при сифілісі:

наявність епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, значної кількості плазмоцитів, гігантських клітин Пирогова-Лангханса, васкулітів, некрозу в центрі.

Морфологічні ознаки специфічних гранульом при проказі:

наявність епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, значної кількості плазмоцитів, гігантських клітин Вірхова, фібробластів.

Морфологічні ознаки специфічних гранульом при сапі:

наявність епітеліоїдних клітин, нейтрофілів, мікроабсцесів, некрозу

з каріорексисом, грануляційної тканини.

Морфологічні ознаки специфічних гранульом при риносклеромі:

наявність епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, значної кількості плазмоцитів, гігантських клітин Мікуліча, гіалінових шарів.

В гранульомах риносклероми виявляються світлі з пінистою цитоплазмою і наявністю збудника клітини Микуліча. В лепрозній гранульомі – клітини Вірхова, в яких знаходяться клепсіели Гансена. Специфічними ознаками гранульоми сапу є скупчення поліморфноядерних лейкоцитів з явищами каріорексису, навколо яких формується зона із гістіоцитів і епітеліоїдних клітин. Будова туберкульозних та сифілітичних гранульом дуже подібна: некроз, вал із епітеліоїдних клітин, скупчення лімфоцитів і клітин Пирогова-Лангханса. Але в сифілітичній гранульомі переважають плазмоцити і некроз завжди розвивається навколо судин.

РОЗЛАДИ КРОВООБІГУ: ГІПЕРЕМІЯ, НЕДОКРІВ'Я (ІШЕМІЯ), ЕМБОЛІЯ, ІНФАРКТ, КРОВОТЕЧА, КРОВОВИЛИВ, СТАЗ, ПЛАЗМОРАГІЯ. МОРФОЛОГІЯ ШОКУ.ПОРУШЕННЯ ГЕ

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:10:06 GMT

РОЗЛАДИ КРОВООБІГУ: ГІПЕРЕМІЯ, НЕДОКРІВ'Я (ІШЕМІЯ), ЕМБОЛІЯ, ІНФАРКТ, КРОВОТЕЧА, КРОВОВИЛИВ, СТАЗ, ПЛАЗМОРАГІЯ. МОРФОЛОГІЯ ШОКУ.ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ.ТРОМБОЗ.ДВЗ-СИМНДРОМ. ПОРУШЕННЯ ЛІМФООБІГУ

Порушення кровообігу веде до зниження тканинного (клітинного) обміну, що зумовлює пошкодження структури тканин (клітин) у вигляді дистрофій або некрозу, а ішемія активує фібробласти, що спричиняє розвиток склерозу.

Порушення іонно-осмотичного та водного балансу

Проявляються зміною вмісту тканинної рідини та концентрації іонів у клітині або поза клітиною. Зменшення вмісту тканинної рідини призводить до дегідратації або ексикозу. Органи та тканини при цьому зменшуються, атрофуються, капсула зморщується, поверхня серозних та слизових оболонок стає сухою, кров густіє і темніє. Підвищення вмісту тканинної рідини призводить до набряку. При цьому в тканинах накопичується трансудат – рідина, яка містить білка не більше 2%. В залежності від причини розрізняють застійні, серцеві, ниркові, дистрофічні, марантичні (кахектичні), запальні, алергічні, токсичні, нейрогенні, травматичні набряки. Застійні набряки виникають при порушенні венозного відтоку (тромбофлебіт, флеботромбоз, здавлювання вен), а також лімфостазі. Причиною серцевих набряків є декомпенсація серцевої (міокардіальної) діяльності. Ниркові набряки розвиваються при захворюваннях нирок, але патогенетичні механізми їх розвитку різні: при нефротичному синдромі – це гіпопротеїнемія, при гломерулонефритах = затримка натрію. Дистрофічні та марантичні набряки зв’язані із зниженням онкотичного тиску крові. Запальні, алергічні, токсичні, невротичні, травматичні набряки виникають внаслідок підвищеної проникливості мембран капілярів. Надлишковий вміст трансудату у підшкірній клітковині всього організму називається анасарка, у порожнині серцевої сорочки – гідроперикард, в плевральній порожнині – гідроторакс, в черевній порожнині – асцит. Найбільш небезпечним для організму є набряк головного мозку та легень, що часто є причиною смерті хворих. Наслідки набряку можуть бути сприятливі – розсмоктування трансудату або несприятливі – дистрофія та атрофія паренхіматозних клітин, а також склероз

Розрізняють наступні види порушення кровообігу: повнокров’я (артеріальне і венозне), малокров’я (ішемія), інфаркт, стаз, тромбоз, емболія, кровотеча, шок, ДВЗ-синдром, плазморагія. Деякі з них мають, як загальний, так і місцевий характер.

Артеріальне повнокрів’я – це посилене кровонаповнення органа чи тканини через надмірний приплив артеріальної крові.

Воно може бути гострим або хронічним, фізіологічним або патологічним, загальним та місцевим. При збільшенні об’єму циркулюючої крові (плетора) або числа еритроцитів в крові (еритремія, хвороба Вакеза) розвивається загальна гіперемія. При цьому відмічається почервоніння (гіперемія) шкіри, видимих слизових оболонок, підвищення кров’яного тиску.

Місцеве артеріальне повнокров’я

Місцеве артеріальне повнокров’я часто є фізіологічним (сором, важка фізична праця, посиленя функції органів - робоча гіперемія. Окрім цього воно може бути і патологічним. Розрізняють такі види місцевої патологічної артеріальної гіперемії:

1. Ангіоневротична (нейропаралітична гіперемія). Причиною її є подразнення судинорозширюючих або параліч судинозвужуючих нервів. Шкіра, слизові оболонки стають червоними, незначно припухлими, на дотик теплими або гарячими. Така гіперемія може виникати на певних ділянках тіла при порушенні інервації, ушкодженні вузлів симпатичної нервової системи. Наприклад, при крупозній пневмонії відмічається почервоніння шкіри обличчя одноіменної сторони. Як правило, така гіперемія проходить безслідно.

2. Колатеральна гіперемія виникає у зв’зку із затрудненням кровотоку у магістральній артерії, просвітлення якої закрите тромбом, емболом, або перетиснете пухлиною. Кров поступає до знекровленої ділянки по колатеральних судинах, просвітлення яких рефлекторно розширюється. При недостатньому розвитку колатералей розвивається малокрів’я тканин (ішемія) або навіть некроз.

3. Гіперемія після анемії (післяішемічна) виникає в тих випадках, коли чинник, який перетискував артерію (пухлина, лігатура, накопичення рідини в порожнині) швидко ліквідовується. За таких умов просвітлення судин раніше знекровленої тканини, різко розширюється і переповнюється кров’ю, що може привести до їх розриву і кровотечі. Крім того, внаслідок перерозподілу крові в інших органах наступає малокрів’я, наприклад, головного мозку, що проявляється запамороченням. Ось чому аскетичну рідину рекомендується випускати повільно.

4. Вакатна гіперемія спостерігається при різкому зменшенням барометричного тиску. На приклад, загальна вакатна гіперемія у водолазів або пілотів при швидкому переміщенні із підвищеного тиску в низький. У таких випадках вакантна гіперемія поєднується із газовою емболією. Проявом місцевої вакатної гіперемії є почервоніння на місці медичних банок.

5. Запальна гіперемія є наслідком дії біологічно активних речовин – медіаторів запалення, наприклад, гістаміну, серотоніну. При цьому у ділянці пошкодження короткочасний рефлекторний спазм артеріол переходить в їх розширення. Особливо це стосується просвітлень посткапілярів і вену. Місцево запальна гіперемія проявляється почервонінням і підвищенням температури; сприяє посиленню обміну речовин тканин в в осередку запалення, міграції нейтрофільних лейкоцитів (мікрофагів) в тканини, елімінації мікроорганізмів, тобто має захисний характер.

6. Гіперемія на ґрунті артеріовенозної нориці. Причиною є співустя між артерією і веною. Наприклад, наслідком вогнепального, запаленого чи пухлинного ушкодженні, може бути утворення нориці між артерією і веною. У таких випадках артеріальна кров внаслідок різниці тиску переповнює венозні судини.

Венозне повнокров’я - це підвищення кровонаповнення органа або тканини в зв’язку з сповільненням (затрудненням) відтоку крові, притік крові при цьому не змінений або зменшений.

Застій венозної крові зумовлює розширення вен, венул, капілярів, сповільнення в них кровотоку, що веде до розвитку гіпоксії, підвищення проникності стінки капілярів, набряку і порушення трофіки тканин. Венозне повнокров’я може бути загальним або місцевим.

Загальне венозне повнокров’я

Загальне венозне повнокров’я є результатом патології серця, яка завершується недостатністю його функції. При гострій серцевій недостатності (інфаркт міокарда, гостра декомпенсація серця) внаслідок гіпоксії і підвищення капілярної проникності розвиваються плазматичне просякання (плазморагія), набряк, діапедезні крововиливи, некробіотичні і некротичні зміни, наприклад, у легенях, нирках, печінці при обширному інфаркті лівого шлуночка серця. При хронічній серцевій (серцево-судинній) недостатності, яка часто є наслідком природжених і набутих вад серця, міокардитів, кардіосклерозуі, виникає хронічне венозне повнокров’я. При цьому наступає хронічна гіпоксія, що веде до розвитку не тільки плазморагії, набряку і діапедезних крововиливів, а і до атрофії і склерозу тканин і органів.

Склеротичні зміни зумовлені тим, що гіпоксія стимулює синтез колагену фібробластами; одночасно виникає атрофія паренхіматозних елементів. Таким чином паренхіма замінюється сполучною тканиною, органи і тканини ущільнюються – виникає їх індурація.

Шкіра, особливо ніг, при загальному хронічному венозному повнокрів’ї стає холодною, набирає синюватого забарвлення (синюха, ціаноз). Синє забарвлення зумовлене тим, що відновлений гемоглобін (без кисню) має синювате забарвлення. Вени і лімфатичні судини шкіри розширені, переповнені кров’ю, має місце набряк дерми і підшкірної клітковини. Розростання сполучної тканини проявляється затвердінням шкіри. В ній часто виникають запалення (гноячки) і трофічні виразки, які довго не загоюються (трофічні виразки)

Печінка при загальному венозному повнокров’ї збільшена, щільна. Поверхня розрізу строката – на сіро-жовтому тлі видно темно-червоні цятки, що нагадує розріз мускатного горіха – мускатна печінка.

Морфогенез розвитку мускатної печінки складний. При загальному венозному повнокров’ї відтік крові від печінки затруднений, печінкові вени розширені. Венозний тиск із печінкових вен поширюється на центральні вени часточок та центральні відрізки синусоїдів, розширюючи їх просвітлення. Розширені просвітлення центральних вени та центральних відтинків синусоїдів утворюють “кров’яні озера” в центрі часточок, які макроскопічно виглядають як темно-червоні цятки на сіро-жовтому фоні. При наростанні повнокров’я в центрі часточок з’являються крововиливи. Гепатоцити, які розташовані в центрі часточок (центролобулярні), атрофуються від стискання розширеними судинами, в них розвиваються дистрофічні зміни і некроз. При цьому гепатоцити периферії часточок компенсаторно гіпертрофуються. Внаслідок гіпоксії в гепатоцитах виникає жирова дистрофія, що зумовлює сіро-жовтий колір печінки. Гіпоксія сприяє розростанню сполучної тканини, за рахунок чого утворюється сполучнотканинна мембрана синусоїдів (капіляризація синусоїдів), що поглиблює гіпоксію гепатоцитів. Наростання венозного повнокров’я зумовлює прогресування склерозу печінки, що завершується застійним (мускатним) цирозом печінки. Таким чином, до серцевої недостатності з часом приєднується печінкова недостатність.

В легенях при хронічному венозному повнокров’ї розвивається буре ущільнення (індурація). Застій венозної крові в легенях виникає за умов коли правий шлуночок серця нагнітає кров у легені, а відтік від легенів в ліве передсердя, лівий шлуночок або аорту є недостатній. Це часто зумовлюється вадою мітрального, аортального клапанів або патологією міокарда лівого шлуночка. За таких умов кров накопичується в басейні легеневої артерії, виникає спочатку венозне повнокрів’я, а потім венозний застій. Розширюються просвітлени і підвищується проникність стінки капілярів. Проникність стінки капілярів зумовлена зростаючою гіпоксією. Із капілярів випотіває рідка частина крові і еритроцити, які накопичуються в альвеолах і стромі легенів, Поза судинами еритроцити сприймаються тканинами як сторонні і поглинаються макрофагами. В них гемоглобін перетворюється в гемосидерин (залізовмістний пігмент). В подальшому макрофаги руйнуются, а гемосидерин, при недостатньому лімфовідтоці, осідає в стромі. Еритроцити, що вийшли в просвітлення альвеол захоплюються альвеолярними макрофагами. Легені набувають бурого кольору. Макрофаги, в яких утворюється гемосидерин, називаються сидерофагами. Альвеолярні сідерофаги, які виявляють в харкотинні хворих з серцевою недостатністю, називаються клітинами серцевих вад. Отже, іржаво-буре забарвлення легенів при хронічному венозному повнокров’ї зумовлене гемосидерином, який знаходиться як в макрофагах, так і стромі, просвітленні альвеол, стінках і просвітленнях бронхів, лімфатичних судинах і вузлах.

Ущільнення (індурація) легенів при хронічному венозному повнокров’ї зумовлене посиленим розростанням у легенях сполучної тканини. Цьому сприяють три фактори:

1. Гіпоксія тканини активує фібробласти, останні активно діляться, синтезують колагенові волокна і проміжну речовину, тобто розростається сполучна тканина, що веде до ущільнення легенів;

2. При венозному повнокров’ї легенів розвивається резорбтивна і динамічна недостатність лімфатичної системи, що веде до застою в тканинах рідини і накопичення тканинних білків. Накопичення тканинної рідини посилює гіпоксію, а це в свою чергу веде до склерозування;

3. Вільний гемосидерин теж сприяє склерозуванню тканин.

Таким чином, легені стають великими, щільними, іржаво-бурого кольору з поверхні і на розрізі. Отже, до серцевої приєднується легенева недостатність.

Нирки при хронічному загальному венозному повнокров’ї стають великими і ціанотичними (ціанотична індурація), особливо повнокровні вени мозкового шару і проміжної зони. Розвивається лімфостаз. Синюшне забарвлення зумовлене переповненням органа венозною кров’ю. Наростаюча гіпоксія веде до дистрофії паренхіматозних елементів і до розростання сполучної тканини, внаслідок чого орган ущільнюється. Подібні зміни розвиваються в селезінці, в головному мозку і в інших органах.

Місцеве венозне повнокров’я

Місцеве венозне повнокров’я розвивається при затрудненні відтоку крові від окремих органів або частин тіла зумовленого закупоркою просвітлення вени тромбом, емболом або стисненням вени пухлиною, збільшеним сусіднім органом. Наприклад, різке венозне повнокров’я шлунково-кишкового тракту виникає при тромбофлебіті ворітньої вени. При тромбозі печінкових вен або при їх облітерації внаслідок тромбофлебіту розвивається мускатна печінка (хвороба Бадда-Кіарі). Венозне повнокров’я нирок може розвинутись при тромбозі їх вен. При місцевому венозному повнокров’ї відтік венозної крові частково здійснюється по колатералях. Інколи колатеральні вени настільки переповнюються кров’ю, що розвивається їх варикозне розширення. Такі варикозні вузли (жиляки) можуть розриватись із-за атрофії їх стінки, що призводить до кровотечі, інколи смертельної. Наприклад, при застої крові у ворітній вені при цирозах печінки розвиваються порто-кавальні анастомози, що веде до варикозного розширення вен нижньої третини стравоходу. Розрив варикозного вузла спричиняє значну кровотечу, інколи смертельну

Малокров’я (недокрів¢я), знекровлення або ішемія (від лат.ischo – затримувати) – це зменшення кровонаповнення органа, тканини, частини тіла внаслідок недостатнього притоку крові.

Можливе повне знекровлення. Ішемізована тканина стає блідою, дряблою, холодною, орган зменшується, капсула його зморщується.

При малокрів’ї виникає кисневе голодування (гіпоксія) тканин, сповільнюється обмін речовин, знижується активність окисно-відновних ферментів, руйнуються мітохондрії, зникає глікоген, розвиваються дистрофічні і некробіотичні зміни, в першу чергу, паренхіми. Темпи описаних змін залежать від швидкості розвитку малокрів’я (гостре і хронічне малокрів’я). При повному припиненні кровопостачання виникає некроз ішемізованої ділянки (інфаркт). При хронічному малокрів’ї розвивається дистрофія і атрофія паренхіматозних елементів і посилене розростання сполучної тканини (склероз). В залежності від причин і умов виникнення розрізняють такі види малокрів’я:

1. Спастичне (рефлекторне) – спазм артерій, наприклад при больовому подразненні, при негативних емоціях.

2. Обтураційне – часткове або повне закриття артерії тромбом, емболом, відшарованою атеросклеротичною бляшкою, сполучною тканиною, яка розрослася після запалення стінки артерії (облітеруючий ендартеріїт).

3. Компресійне –стиснення артерії пухлиною, випотом, лігатурою, джгутом.
4. Ішемія через перерозподіл крові. Наприклад, при випусканні асцитичної рідини кров відтікає до судин черевної порожнини і розвивається ішемія головного мозку. Або, кров відтікає в нижче розташовані ділянки тіла у випадках спроби швидко піднятися, наступає ішемія головного мозку і запаморочення; розвивається ортостатичний шок, тобто втрата свідомості.

Стаз

Стаз (від лат. stasis – зупинка) – зупинка руху крові в судинах мікроциркуляторного русла, головним чином в капілярах.

Припиненню руху крові передує його сповільнення – передстазовий стан або престаз. В механізмі розвитку стазу головне значення мають зміни реологічних властивостей крові, що виражаються посиленою внутрішньокапілярною агрегацією еритроцитів. Це веде до збільшення опору руху крові по капілярах, сповільнення і зупинки його. При стазі гемоліз і зсідання крові не наступає. Агрегація еритроцитів називається сладж-феноменом. Еритроцити склеюються між собою, утворюючи так звані монетні стовбчики, це зумовлює підвищення в’язкості крові. Причини: згущення крові при підвищеній проникливості стінок капілярів, що буває при повнокров’ї, гіпоксії, васкулітах, від дії високої і низької температур, алергічних захворюваннях. Стаз явище зворотнє. Стан після розрішення називається післястазом. Незворотній стаз веде до дистрофії і некрозу тканини і клітин органа.

Плазморагія

Плазморагія – вихід плазми за межі кровоносного русла, що призводить до плазматичного просочування стінки судини і розвитку в ній дистрофічних змін аж до фібриноїдного некрозу.

Причини: нервово-судинні порушення (спазм) – гіпертонічна хвороба, тканинна гіпоксія - декомпенсовані вади серця, імунопатологічні - аутоімунні реакції, збільшення в крові вазоактивних речовин (серотонін, гістамін) - інфекційні, інфекційно-алергічні хвороби, накопичення

грубодисперстних білків, ліпопротеїдів – атеросклероз. Проявляється, пошкодженням ендотеліоцитів, порушенням цілостності базальної мембрани, набряком. Наслідком плазморагії є порушення транскапілярного обміну, розвиток фібриноїдного некрозу, гіалінозу і склерозу.

Кровотеча (haemorrhagia) – це вихід крові із просвітлення судин або серця в навколишнє середовище (зовнішня) або порожнини тіла (внутрішня).

Зовнішні кровотечі – легенева (кровохаркання) – haemoрtoe, з носа – epistaxis, криваве блювання – haematemesis, кров у випорожненнях – maelena, з матки – metrorhagia.Внутрішні кровотечі: накопичення крові в порожнині осердя – гемоперикард, плеври – гемоторакс, черевної порожнини – гемоперитонеум.

Крововиливи це накопичення у тканинах крові, яка витікає з судин.

Види крововиливів: гематома, синець, петехія, екхімоз, геморагічна інфільтрація. Гематома – накопичення згорнутої крові у попередньо зруйнованій тканині. Найбільш небезпечні вони у головному мозку, наднирниках. Синець (кровонаплив) – плескаті крововиливи у шкірі і слизових. Петехії, екхімози, це дрібні цяткові крововиливи. Масивна інфільтрація тканин без руйнування основних її структурних компонентів називається геморагічною інфільтрацією.

Причинами виходу крові із кровоносного русла є: розрив (haemorrhagia per rhexin), роз’їдання ( haemorrhagia per diabrosin), підвищення проникності стінки судин (haemorrhagia per diapedesis).

Кровотеча внаслідок розриву стінки судин або серця (haemorrhagia per rexin). Буває травматичного (механічного) або патологічного походження. Остання – переважно спричиняється некрозом, запаленням або ж пухлиною. Наприклад, при інфаркті міокарда, розриві вихідного відділу аорти (надклапанний) при гіпертонічній хворобі, некрозі середнього шару стінки аорти (медіонекроз), сифілітичному мезаортиті. Інколи спостерігається розрив аневризми серця чи аорти, або інших органів через значне збільшення і переростягнення їхньої капсули (розрив збільшеної селезінки при лейкозах). Такі розриви наступають навіть при незначній травмі, наприклад, грубій пальпації.

Кровотеча внаслідок роз’їдання стінки судин (haemorragia per diabrosin) виникає при запаленні, злоякісних пухлинах, некрозах. Наприклад, дією протеолітичних ферментів при запаленні, шлунковим соком, вростанням ворс хоріона при хоріонепітеліомі.

Кровотечі внаслідок підвищеної проникності стінки судин (haemorrhahia per diapedesis). Переважно проявляється при ураженні артеріол, капілярів, венул.

Причини підвищеної проникності стінки судин мікроциркуляторного русла: гіпоксія (серцева, легенева недостатність, анемії); запалення стінки судин (васкуліт) при грипі, кору, висипному тифі, менінгококовій інфекції, вторинному сифілісі, сепсисі, скарлатині; авітамінози – нестача вітаміну С – цинга. Діапедезні кровотечі спостерігаються також при змінах реологічних і згортальних властивостей крові, патології органів кровотворення (тромбоцитопенія або хвороба Верльгофа, гемофілія, лейкози, анемії). Коли діапедезні крововиливи приймають системний характер це називається геморагічним синдромом. Множинні цяткові крововиливи називають геморагічною пурпурою або ж геморагічним діатезом.

Наслідок кровотеч, крововиливів – розсмоктування крововиливів, інколи утворюення кісти (головний мозок). Вміст і стінки їх набувають кольору шоколаду (шоколадні кісти), колір зумовлений гемоглобіногенними пігментами. Інколи кров згортається і проростає сполучною тканиною – організація.

Значення кровотеч. При розриві стінки аорти смерть наступає швидко від дефіциту наповнення шлуночків серця із-за різкого падіння внутрішньосерцевого тиску. Умовою виникнення систоли серця є відповідний внутрішньосерцевий тиск, а оскільки він не створюється, то серце зупиняється в діастолі. На розтині в ендокарді видно кровонапливи (плями Мінакова), які виникають внаслідок присмоктувальної дії серця (як після медичних банок). У випадках розриву серця наступає стиснення його кров’ю – тампонада перикарда. При значній крововтраті до половини маси крові (2-2,5л) смерть наступає від крововтрати. Тривалі кровотечі, що періодично повторюються, наприклад, при виразковій хворобі шлунку, виразковому коліті, розладах менструального циклу тощо призводять до постгеморагічної анемії. Особливо небезпечним є крововилив у головний мозок, а також легенева кровотеча, при якій смерть наступає від асфіксії, із-за обтурації кров’ю просвітлень бронхів і трахеї.

ПОРУШЕННЯ ГЕМОСТАЗУ. ТРОМБОЗ.

ДВЗ-СИНДРОМ. ЕМБОЛІЯ.

Тромбоз – це прижиттєве згортання крові в просвітах судин або серця. Згусток крові, що утворився, називається тромбом. Внутрішньосудинний згусток лімфи також називається тромбом.

До місцевих факторів тромбоутворення відносяться: пошкодження ендотелію, сповільнення і порушення ламінарності току крові. До загальних: порушення рівноваги між згортальною і протизгортальною системами крові, і зміна її складу.

В основі тромбоутворення лежать наступні процеси: аглютинація

тромбоцитів, утворення фібрину, аглютинація еритроцитів, преципітація білків плазми крові.

Склеювання тромбоцитів та зсідання їх біля стінки є однією з важливих стадій тромбоутворення. При денатурації тромбоцитів виділяються тромбопластичні речовини: активний тромбопластин або тромбокіназа, які в присутності іонів кальцію активують протромбін, котрий переходить у тромбін. В подальшому відбувається дегрануляція аглютинованих тромбоцитів. Утворення фібрину проходить внаслідок коагуляції, або згортання білка (фібриногену). Тромбін впливає на фібриноген і утворюється фібрин-полімер. Процес згортання крові протікає у вигляді каскадних реакцій.

Морфологія тромба. Тромб складається з голівки, тіла і хвоста. Голівкою він прикріплений до стінки судини в місці її пошкодження, саме там, де розпочинався процес тромбоутворення. Тромб щільний, на відміну від посмертного згустку крові, поверхня його посмугована (поперечні лінії Цана) із-за ритмічного випадання тромбоцитів і фібрину. Поверхня посмертного згустка гладка, блискуча.

Залежно від переважання форменних елементів крові розрізняють білий, червоний, змішаний та гіаліновий тромби.

У білому – переважають лейкоцити, тромбоцити і фібрин, він утворюється повільно при швидкому плині крові в артеріях. Червоний, на відміну від білого, містить більше еритроцитів, утворюється швидко при повільному плині крові, частіше у венах. Змішані тромби, в яких пошарово лейкоцити чергуються з еритроцитами і фібрином, зустрічається в порожнинах серця, аневризмах, варикозно розширених венах. Гіаліновий тромб не містить фібрину, складається із зруйнованих еритроцитів, лейкоцитів, білків плазми крові, утворюється в судинах мікроциркуляторного русла. Відносно до просвітлення судин тромби розрізняють пристінкові і обтуруючі.

Тромби можуть утворюватися в артеріях, венах, порожнинах серця, в аневризмах серця і судин. Найважливіше практичне значення має поява тромбів у порожнинах серця та у венозній системі.

Причинами тромбоутворення у венах є: прогресуюча серцева недостатність, нерухомість після важких операцій, важка онкологічна патологія, важкі інфекції, запалення вен (флебіти), катетеризація вен.

Утворення тромбів у порожнинах серця спостерігається частіше в передсердях в ділянці вушка, в хронічній аневризмі, на клапанах серця. Причина: серцева недостатність та розширення порожнин, інфаркт міокарда з пошкодженням ендокарда, ушкодження клапанів при ендокардитах.

Утворення тромбів в артеріях спостерігається при виразкуванні атеросклеротичних бляшок, аневризмах артерій, васкулітах.

Ріст тромбу здійснюється шляхом нашарування тромботичних мас у напрямку плину крові або проти нього. Тромб, який росте швидко, називається прогресуючим. Існує ще поняття “мігруючий тромбоз”, коли утворюються множинні тромби в різних місцях людського тіла при підвищеній схильності крові до згортання. Тромби в аневризмах називають дилятаційними. Тромби, які утворюються при загальному сповільненні руху крові при серцевій недостатності називаються марантичними або застійними. Тромби, які утворились в місці розгалуження судин називаються тромбами-вершниками.

Наслідки тромбозу є сприятливі та несприятливі. До перших належить асептичний аутоліз і організація. Тромб розчиняється внаслідок активації протизгортальної системи крові і протеолітичних ферментів лейкоцитів, які руйнуються в тромбі. Тромб зникає безслідно. Великі тромби рідко розчиняються, вони частіше проростають сполучною тканиною, що називається організацією. Вростання сполучної тканини розпочинається з голівки. В ній утворюються тріщини (канали), у яких може відновлюватись рух крові – реканалізація судини. Поверхня таких каналів вистеляється ендотелієм. Пізніше вони перетворюються в судини, які містять кров – “васкуляризація тромба”. Крім того, судини можуть вростати з боку інтими. Інколи тромби можуть звапнюватися (флеболіти).

Несприятливим наслідком є септичний аутоліз під впливом гноєрідної інфекції. У таких випадках спостерігається розпад тромбу на частинки, які переносяться кров’ю в різні органи і тканини, що зумовлює генералізацію запалення і розвиток сепсису.

Значення тромбозу. Захисне – визначається зупинкою кровотечі із пошкодженої судини. Несприятливе – розвиток некрозу, тромбоемболії, тромбофлебітів.

Емболія – це циркуляція в крові або в лімфі частинок, які в нормі в них не зустрічаються.

Емболи переважно рухаються за напрямком плину крові або лімфи (ортоградно), інколи – ретроградно (проти), наприклад, при недостатності клапанів вен (лімфатичних судин) при розширенні їх просвітлення (венозний застій, лімфостаз). Можлива парадоксальна емболія, коли при наявності дефектів у міжпередсердній або у міжшлуночковій перегородках ембол, минаючи легені, з лівої половини серця потрапляє в праве.

В залежності від природи емболів розрізняють такі види емболії: тромбоемболія, жирова, повітряна, газова, тканинна (клітинна), мікробна, сторонніми тілами.

1. Тромбоемболія – найчастіший вид емболії. Переважно емболами стають тромби вен великого кола кровообігу або ті, які утворюються на клапанах при ендокардиті. Із вен великого кола кровообігу вони потрапляють у дрібні гілки легеневої артерії. При цьому, як правило, виникає геморагічний інфаркт легені. При тромбоемболії великих гілок легеневої артерії наступає раптова смерть внаслідок розвитку пульмокоронарного шоку. Суть його полягає в тому, що внаслідок подразнення емболом інтими легеневої артерії, яка багата нервовими рецепторами, особливо в місці її розгалуження, виникає раптовий спазм бронхів, гілок легеневої артерії і коронарних судин серця. Тромбоемболи із легень, мітрального і аортального клапанів потрапляють в аорту і по її розгалуженнях – в різні органи, де закупорюють судини і спричиняють розвиток інфарктів. Тромбоемболи із вен ккишок мігрують у систему ворітної вени печінки. Часто при мігруючому тромбозі тромбоемболія буває множинною, у таких випадках говорять про тромбоемболічний синдром.

2. Жирова емболія – емболами є крапельки жиру. Розвивається при травматичній руйнації підшкірної жирової клітковини, переломі трубчастих кісток, масивних ферментативних некрозах жирової тканини ( панкреонекроз), помилковому введенні в судини маслянистих ліків. Жир, як правило, потрапляє в вени і в розгалуження легеневої артерії. Смерть наступає при закупорці двох третин її гілок, від гострої легенево-серцевої недостатності. Якщо закупорена менша кількість судин, то жир емульгується, змилюється і розсмоктується ліпофагами, інколи при цьому спостерігається розвиток пневмоній.

3.. Повітряна емболія виникає при пораненні вен шиї, у яких є від’ємний тиск, неспадінні вен матки при післяпологовій її атонії, пневмотораксі, випадковому введенні повітря в вену разом з ліками. Масивна повітряна емболія судин малого кола кровообігу – спричиняє раптову смерть. При цьому повітря накопичується в порожнинах правого серця. З метою її попередньої діагностики праве серце проколюють під водою. Спочатку розсікають осердя і наповнюють його водою, після проколу правого шлуночка виходять міхурці повітря. При цьому кров у камерах правого серця піниста.

4. Газова емболія переважно виникає при швидкій зміні високого барометричного тиску на низький, (швидка розгерметизація кабіни літака, космічного апарату, кесонні роботи). При швидкій декомпресії розчинений в крові азот не може вивестись легенями і його міхурці накопичуються в крові – “кров закипає”. Газові емболи появляються в артеріальній крові, закупорюють капіляри всіх органів і тканин, особливо в структурах капілярної судинної сітки. Найбільш вразливі головний і спинний мозок, нирки, колінні суглоби, сітківка ока. В органах появляються ділянки ішемії і некрозу з наступними множинними цятковими крововиливами і мікротромбами, що характерно для кесонної хвороби.

5. Тканинна (клітинна) емболія виникає при руйнуванні тканин травмою або патологічним процесом, що веде до потрапляння шматочків тканин (клітин) в кров’яне русло. Частіше це стосується злоякісних пухлин, клітини яких проникають у просвітлення кровоносних (вен) і лімфатичних судин, що веде до метастазування, шматочків клапанів серця при виразковому ендокардиті, стінки аорти при виразкуванні атеросклеротичних бляшок, тканини головного мозку при травмі голови, а також (новонароджених) при пологовій черепно-мозковій травмі. Сюди ж відносять емболію амніотичними водами у породіль.

6. Мікробна емболія це накопичення в крові колоній мікроорганізмів, які закупорюють просвітлення судин (капіляри). Це можуть бути грибки, простіші, тваринні паразити. Часто мікробні емболи утворюються при гнійному розплавленні тромбів. У місці закупорки утворюються метастатичні гнійники.

7. Емболія сторонніми тілами Важкі сторонні тіла переміщуються недалеко, інколи проти руху крові – ретроградна емболія. Ц можуть бути шматочки петрифікатів, кристали холестерину атеросклеротичних бляшок, осколки снарядів тощо.

Значення емболій: інфаркти, метастази пухлин, метастази гнійників з розвитком сепсису, тромбоемболічний синдром, раптова смерть від пульмокоронарного шоку.

ПОШКОДЖЕННЯ ТА ЗАГИБЕЛЬ КЛВТИН ТА ТКАНИН. НЕКРОЗ. АПОПТОЗ. ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ. ОСНОВИ ТАНАТОЛОГІЇ. СМЕРТЬ: ВИЗНАЧЕН

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:08:46 GMT

ПОШКОДЖЕННЯ ТА ЗАГИБЕЛЬ КЛВТИН ТА ТКАНИН.

НЕКРОЗ. АПОПТОЗ. ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ. ОСНОВИ ТАНАТОЛОГІЇ. СМЕРТЬ: ВИЗНАЧЕННЯ ТА ОЗНАКИ СМЕРТІ.

Патологічна анатомія як фундаментальна медико-біологічна наука перебуває на стику медичної теорії і практики. Основним призначенням патологоанатомічної служби є прижиттєва і посмертна діагностика хвороб, вивчення етіології, патогенезу і танатогенезу найбільш пошире-н их недуг, контроль за якістю клінічної діагностики та ефективності лікувального процесу, а також удосконалення професійної підготовки лікарів.

Основні методи посмертної та прижиттєвої діагностики недуг

Основними методами посмертної діагностики недуг є макроскопічний (аутопсія) і мікроскопічний (некропсія), прижиттєвої-мікроскопічний (біопсія, цитологія) і експеримент.До додаткових методів належать біологічний (бактеріологічний, вірусологічний, серологічний, гематологічний, метод тканинних культур), хімічний (гістохімічний,імуногістохімічний, атомна абсорбціометрія, кількісний аналіз, якісний аналіз, біохімічний), фізичний (гістоауторадіографія, рентгенографія, рентгеноструктурний аналіз, ультразвукова діагностика).

Аутопсія (від грец. - бачити когось, бачити власними очима).

Призначення:

- удосконалення науково-пізнавального процесу. При розтині фіксується не тільки кінцева, термінальна фаза розвитку недуги, а й встановлюється динаміка морфо-функціональних змін. Наприклад, стадії формування кардіального (мускатного, портального, дрібновузлико-вого) цирозу печінки або вторинного туберкульозу. На основі отриманих знань розробляються нові й удосконалюються існуючі класифікації хвороб;

- контроль за якістю роботи лікувально-профілактичного закладу. Встановлюють розбіжність або відповідність клінічного та патолого-анатомічного діагнозів, причини смерті. Завдяки вивченню останніх можна спрямувати зусилля колективу на майбутнє їх усунення. Наприклад, встановлено, що у кардіологічному відділенні часто реєструють як безпосередню причину смерті набряк легень. Шляхом аналізу можна встановити причину неправильного діагнозу. Це може бути низька кваліфікація лікаря, недостатнє застосування реанімаційних

заходів або необгрунтоване використання лікарських середників тощо. Автопсія використовується для аналізу визначення ефективності застосування нових діагностичних процедур, лікарських засобів, хірургічних методів лікування;

- виявлення і попередження інфекційних захворювань, особливо карантинних;

- навчання студентів та практикуючих лікарів. Недаремно на фронтоні секційного залу Сорбонни в Парижі в XIV сторіччі було написано: "Тут є місце, де смерть навчає жити". Саме аналіз помилок діагностики, лікування повинен бути обов'язковим для кожного лікаря. М. Пи-рогов зазначав: "Медичні помилки - це особливо важлива наука". Визначення лікарської помилки дав І. Давидовський: "Це добросовісна омана лікаря, і, якщо ця омана сталася, немає кращого способу удосконалення, як вивчення своїх помилок". Крім цього, немає кращої науки, як побачити зміни органів і систем макроскопічно. Саме завдяки ауопсіям були створені прекрасні атласи з анатомії Леонардо да Вінчі, Рембрандта, М. Пирогова;

- відкриття нових захворювань, їх етіології та патоморфогенезу, наприклад, опис родинної гіпертрофічної кардіоміопатії, низки спадкових і вроджених недуг, пріонових хвороб, хронічного гастриту типу В тощо.

Некропсія (від грец. пекгоз - мертвий і орзіз - дивитись) - проводять з метою підтвердження або заперечення виявлених макроскопічних проявів патологічних процесів на клітинному та субклітинному рівнях.

Біопсія (від грец. Ьіоз - життя і орзіз - дивитись) - мікроскопічне вивчення тканин живих людей. Біопсія може бути як терміновою (дослідження тканин під час операції), так і плановою для уточнення діагнозу або при профілактичних оглядах. Щоб провести термінове дослідження, використовують метод виготовлення заморожених зрізів або відбитків.Останній застосовують для цитологічних досліджень. Основне призначення біопсій - це встановлення точного прижиттєвого діагнозу. Матеріалом для біопсій служать тканини, видалені хірургічним способом, а для цитології - секрети (сеча, мокрота, слиз, виділення молочних залоз тощо), відбитки з тканин і зскрібків, а також клітини, отримані шляхом аспірації із молочної залози, печінки, лімфатичних вузлів, легень, підшлункової залози тощо. За допомогою допоміжних методів дослідження визначаються патоморфологічні зміни на субклітинному і молекулярному рівнях. Так, електронно-мікроскопічно виявляють гістогенез низки пухлин, імуногістохімічно- гормони, рецептори, імуноглобуліни, антигени, ферменти, ядерні гени, а гістохімічно - різні класи білків, жирів, вуглеводів, метали і ферменти.

Експеримент у патологічній анатомії використовується досить рідко. Проте відомо, що існування деяких захворювань можна довести, використовуючи експериментальну модель. Прикладом може бути зараження морських свинок сечею хворих на туберкульоз нирок.

У наших умовах все ширше використовується гібридизація іп situ. Суть гібридизаційної технології базується на тому, що основи нуклеїнових кислот комплементарні одні до одних в одному ланцюзі. Використання позначених проб дозволяє виявити в клітинах комплементарні нуклеїнові кислоти. Останні можуть бути частиною нативної ДНК клітини, частиною і РНК, яка несе інформацію з певних генів, або частиною генома вірусу. Таким чином, у клітині морфологічно можна виявити, де локалізується або відсутня мішень. За допомогою зазначеного методу можна встановити наявність вірусу папіломи, цитомегаловірусу, вірусу герпесу.

Практична діяльність патологоанатома на сучасному етапі

На сучасному етапі розвитку медицини внаслідок широкого впровадження у лікарську практику нових гормональних препаратів, антибіотиків, хіміопрепаратів, а також через забруднення довкілля ксено-біотиками відзначають суттєві зміни в клініці, морфології і наслідках недуг, тобто патоморфоз. Він спричиняється також впровадженням у лікарську практику нових реанімаційних заходів, штучного кровообігу, апаратного дихання і трансплантації органів. Лікар став частіше зустрічатися з комбінацією декількох тяжких хвороб. Перед ним постала проблема "патології терапії", тобто хворобливих станів, обумовлених л і карськими заходами.

Вказані зміни в медичній практиці ускладнили патологоанатому самостійне визначення патогенезу багатьох процесів, особливотанато-генезу. Для розв'язання цих проблем все частіше впроваджується практика сумісного з лікуючими лікарями обговорення виявлених морфологічних фактів. Крім цього, в наш час широко розповсюджена вузька спеціалізація патологів. Так, патологоанатоми, які працюють в онкодиспансерах, тубдиспансерах, кардіологічних диспансерах, інфекційних лікарнях тощо, стають вузькими спеціалістами. Часто в таких закладах їх робота зводиться до трактування вузького кола захворювань. Це стосується і науково-дослідних інститутів та лабораторій, у яких такі спеціалісти виконують підсобну роботу на замовлення, формально описують виявлені морфологічні зміни і віддають іншим для аналізу та інтерпретації. Часто це трапляється в лабораторіях, де проводять експерименти, наприклад, з вивчення дії нових лікарських засобів. У таких умовах патологоанатом стає морфологом, спеціалістом з вузьким діапазоном мислення, обмеженим даними своєї методики і клінічного спрямування закладу, де він працює.

Як показує практика, більшу частину свого робочого часу патологоанатом загальної практики витрачає на прижиттєву діагностику недуг. Але, використовуючи такі форми біопсії, як пункційну, аспіраційну, трепанобіопсію тощо, а також цитологічний, хімічний та фізичний методи, патологоанатом контролює перебіг лікувального процесу і динаміку захворювання в цілому. До його послуг у наш час звертаються хірурги, онкологи, гастроентерологи, нефропатологи, кардіологи. Саме вивчення біопсії нирок, печінки, шкіри дозволило розширити уявлення про патогенез гломерулопатій, вірусних гепатитів, ревматичних хвороб, визначити їх клініко-морфологічні форми.

Сьогодні патологоанатом не обмежується лише констатацією патологічного процесу, а все частіше дає визначення його стадій, прогнози. Якщо раніше досить було діагностувати наявність раку або саркоми, то тепер такий діагноз є неповним. Від патологоанатома вимагають чітко диференціювати гістологічну належність пухлини, ступінь зрілості, адже від цього залежить характер лікарських заходів. Саме це зумовило широке впровадження гістохімічних, електронномікроско-пічних, морфометричних, імунологічних морфологічних досліджень.

Все частіше для інтерпретації біопсій використовують клініко-лабораторні дані, тому що було б неправильно, широко застосовуючи додаткові методи, давати оцінку патологічному процесу лише за даними морфології. Адже, відомо, що інколи біопсію беруть не в типовому місці, а отже, морфологічний діагноз може не збігатися з клінічним.

У такому разі в обговоренні результатів беруть участь клініцисти -зацікавлені і рівноправні учасники діагностичного процесу.

Елементи ультраструктурної патології клітини. Клітинно-матриксні взаємодії. Клітинні та позаклітинні механізми регуляції трофіки. Альтерація: внутрішньоклітинна патологія.

Патологічний процес – це закономірна реакція організму у відповідь на пошкоджуючий фактор. Найрізноманітніший за своїм походженням останній здатний діяти безпосередньо або опосередковано (через гуморальний і рефлекторнй вплив) на клітини і тканини на що вони відповідають стереотипними реакціями: альтерацією, порушенням кровообігу, компенсацією і пристосуванням, запаленням, дають пухлинний ріст. В одних випадках це поверхневі і зворотні зміни, в інших глибокі і незворотні. Кожна із них може бути складовою загальнопатологічного процесу. Вcтановлено, що переважно організм реагує на пошкодження пристосувальними, захисними або компенсаторними реакціями. При недостатності останніх часто розвивається хвороба. Наприклад, запалення як захисно-пристосувальна реакція виникає у відповідь на альтерацію, яка спричинена дією механічної травми, температури, хімічних речовин, інфекційних агентів та інших пошкоджуючих чинників. Одночасно альтерація і порушення кровообігу є складовими елементами запалення, яке часто є основним проявом хвороби. недостатності останніх часто розвивається хвороба.

Альтерація (від лат. alteratio – зміна) або пошкодження – це зміни структури клітин, міжклітинної речовини, тканин і органів, що виражаються у порушенні їх функції. Причини альтерації різноманітні. Чинники можуть діяти на клітинні і тканинні структури, як безпосередньо (травма механічна, термічна, електрична, барометрична, токсини ендогенного і екзогенного походження), так і опосередковано через гуморальний (тиреотоксикоз, алергія), або рефлекторні (спазми судин, що веде до гіпоксії) впливи. Характер і ступінь альтерації залежить від сили і природи патогенного фактору, а також від функціональних особливостей органу і тканини. Пошкодження переважно виникає частіше у функціонально активних паренхіматозних структурах (серце, головний мозок, печінка, нирки) або ж на рівні гістіона. В одних випадках виникають поверхневі зворотні зміни внутрішньоклітинних ультраструктур, в інших – глибокі незворотні, які можуть завершуватись відмиранням окремих клітин, цілих органів або і смертю організму. До альтерації відносяться дистрофія і некроз, які, як правило, є послідовними стадіями пошкодження і можуть розвиватися на ультраструктурному та клітинному рівнях.

Ультраструктурна патологія

проявляється пошкодженням плазмолеми, ядра, мітохондрій, гранулярної та гранулярної ендоплазматичної сіток, апарата Гольджі, лізосом, мікрофіламентів, цитоплазми тощо.

Патологія плазмолеми призводить до розладу активного мембранного транспорту, порушення водно-електролітного обміну, набухання та набряку клітини. В окремих випадках при пошкодженні плазматичної мембрани в цитоплазму проникають речовини і виникають різні види клітинних дистрофій. Повне пошкодження плазмолеми призводить до некрозу клітини.

Пошкодження мембран умовно можна розділити на:

транспортні, функціонально-метаболічні, структурні

Варіанти патології плазматичних мембран:

· локальний лізис плазмолеми – часто спостерігається під впливом іонізуючого випромінювання, дії хімічних агентів, антигенів;

· надмірне утворення везикул з наступним злиттям дрібних везикул у великі пухирі та порожнини. Може спостерігатися збільшення поверхні плазмолеми за рахунок мембранмікропіноцитозних везикул, що є ознакою різкого набухання клітини. При значному набряку порушується цілісність мембрани і наступає загибель клітини;

· утворення мікроплазматичних виростів- виникає в умовах гіпоксії;

· формування клітинними мембранами складок, цитоплазматичних відростків, інвагінацій, пухирців – виникає під впливом дії різних пошкоджуючи фаторів, гіпоксії;

· потовщення мембран є результатом пригнічення активності ферментів і зменшення кількості фосфоліпідів;

· локальні пошкодження плазматичної мембрани, її лізис, що спостерігається під впливом іонізуючої радіації, дії антигенів, хімічних речовин, інтоксикації, гіпоксії;

· утворення мієліноподібних структур виникає при посиленому перекисному окисленні ліпідів під впливом дії радіації, хімічних та інших пошкоджень.

Варіанти патології ядра:

· випинання зовнішньої мембрани ядерної оболонки розвивається при дії іонізуючого випромінювання, гіпоксії, голоданні, вірусних інфекціях, пухлинному рості;

· зміна форми ядра з утворенням глибоких інвагінацій у ядерній оболонці при дії токсичних речовин, при гіпоксії, гіперфункції клітини;

· розширення перинуклеарного простору виникає при гіпоксії, дії іонізуючого випромінювання, голоданні;

· випинання та викривлення внутрішньої мембрани спостерігається при пухлинних процесах;

· зменшення розміру пор у ядерній оболонці розвивається при дії іонізуючого випромінювання, вірусних інфекцій тощо;

· зменшення кількості ядерних пор розвивається при дії іонізуючого випромінювання, старінні клітини;

· збільшення кількості ядерних пор спостерігається при інтоксикаціях, пухлинному рості, порушенні регенерації;

· пошкодження зв’язку ядерної оболонки з ендоплазматичною сіткою виникає при інтоксикаціях, білковій недостатності, пухлинному процесі;

· просвітлення нуклеоплазми та її набряк виникає в умовах гіпоксії, дії іонізуючої радіації;

· маргінація хроматину у дрібні або великі довільно розташовані агрегати під впливом іонізуючого випромінювання, дії хімічних речовин та різних мутагенів;

· поява в ядрі ліпідних, вірусних, білкових, глікогенових включень при дії пестицидів, вірусних інфекцій, інтоксикаціях, цукровому діабеті тощо;

· патологія мітозу спостерігається під впливом іонізуючого випромінювання, хімічних агентів;

· пікноз ядра (зморщення ядра в однорідну гіперхромну масу), каріорексис (руйнація ядра на окремі фрагменти), каріолізис (повне розчинення ядра)

Варіанти патології мітохондрій:

· набухання, вакуолізація, просвітлення матриксу виникає при дії іонізуючого випромінювання, хімічних агентів;

· зміна форми, деформація та деструкція крист, їх фрагментація при гіпоксії, пухлинному рості;

· ущільнення матриксу мітохондрій при інтоксикаціях;

· зміна форми та утворення фестончастих мітохондрій в умовах гіпоксії, при порушенні водно-сольового обміну;

· локальне або повне пошкодження зовнішньої мембрани при гіпоксії, інтоксикаціях, радіаційному випромінюванні;

· мієлінова дегенерація мітохондрій в умовах іонізуючого випромінювання, підвищеного перекисного окислення ліпідів;

· нагромадження у матриксі осміофільних гранул кальцію при гіпоксії, інтоксикаціях

Варіанти патології гранулярної та агранулярної ендоплазматичної сітки:

· фрагментація, набухання, часткова або повна втрата рибосом під впливом гіпоксії, гіповітамінозу чи пухлинного росту;

· зміна форми або розмірів при гіпоксії, інтоксикаціях;

· розширення канальців з появою осміофільних структур при інтоксикаціях, опіках, гострому функціональному перевантаженні клітини;

· спрощення структури;

· дезагрегація рибосом та полісом;

· утворення аномальних рибосомально-пластинчастих комплексів;

· атрофія ендоплазматичної сітки при білковому голоданні, захворюваннях печінки,

· інтоксикаціях.

Варіанти патології апарату Гольджі:

· набухання цистерн при гіпоксичних станах;

· збільшення кількості диктіосом за рахунок гіперплазії його мембран, секреторних гранул, везикул і вакуолей при підвищеній функціональній активності;

· зменшення розмірів апарату або зникненням його структурних компонентів при вірусних інфекціях.

Варіанти патології лізосом:

· зменшення первинних лізосом в умовах гіпоксії, дії хімічних факторів, іонізуючої радіації;

· збільшення первинних лізосом при гіпертрофічних процесах;

· накопичення у вторинних лізосомах клітинних елементів при імунних пошкодженнях, інтоксикаціях, гіпоксії;

· підвищення проникливості мембран лізосом при гіпоксії, дії токсичних речовин, радіації, інфекційних захворюваннях.

Пошкодження мікрофіламентів

проявляється збільшенням їх кількості при пухлинному рості, загоєнні ран, захворюваннях печінки, алкоголізмі, холестазі, кардіоміопатіях тощо.

Морфологія зворотного та незворотного пошкодження клітин і тканин. Внутрішньоклітинне та позаклітинне патологічне накопичення білків, вуглеводів та ліпідів

Зворотні пошкодження клітин та тканин виникають внаслідок порушення тканинного або клітинного метаболізму і супроводжуються внутрішньоклітинними чи тканинними накопиченнями тих речовин (білки, жири, вуглеводи), які є в нормі, або появою патологічних, яких в нормі немає. Такі зміни називаються патологічними накопиченнями продуктів обміну речовин, або ж дистрофіями (від лат. dys – порушення, trophe – живлення). Внутрішньоклітинне накопичення речовин викликає розвиток паренхіматозних дистрофій. Паренхіматозні дистрофії виникають в основному у високоспеціалізованих клітинах паренхіматозних органів (нирки, печінка, серце, головний мозок тощо). В основі розвитку паренхіматозних дистрофій лежать набуті або спадкові ферментопатії. Останні складають велику групу хвороб накопичення або тезаурисмозів.

Причини патологічного накопичення продуктів обміну речовин

1.Патологія клітини. Клітини не спроможні використати речовини в якості енергетичного і пластичного матеріалу, або їх вивільнити. Це переважно зумовлено пошкодженням структур клітин різноманітними чинниками, інколи спадковою або набутою патологією ферментів, які беруть участь в обміні речовин (ферментопатії).

Часто при ферментопатіях уражаються лізосоми, зявляються пінесті клітини

2.Порушення функції транспортних систем, які забеспечують як надходження речовин до тканин і клітин, так і виведення продуктів метаболізму. Часто спостерігається при серцево-судинній і легеневій недостатностях.

3.Розлади ендокринної і нервової регуляції трофіки.Механізми патологічного накопичення продуктів обміну

Інфільтрація – надмірне проникнення продуктів обміну з крові в клітини і в міжклітинну речовину з наступним накопиченням їх внаслідок недостатності ферментної системи, яка забезпечує їх метаболізм. Патологічне накопичення продуктів обміну речовин шляхом інфільтрації спостерігається в печінці, нирках, стінці аорти

Декомпозиція (фанероз) виникає при руйнації ультраструктур клітини і міжклітинної речовини із-за інтоксикації, гіпоксії або інших причин. Мембрани ультрастуктурпобудовані з білків, жирів і вуглеводів, тому при їх руйнуванні ці речовини накопичуються в клітинах

Спотворений синтез – це синтез в клітинах і тканинах речовин, які не зустрічаються в них в нормі. Наприклад, синтез глікогену в епітелії канальців нефронів при цукровому діабеті, синтез алкогольного гіаліну в гепатоцитах

Трансформація – це утворення продуктів одного виду обміну з продуктів проміжного розщеплення, які повинні використовуватись на синтез білків, жирів і вуглеводів. Наприклад, трансформація компонентів жирів і вуглеводів в білки при голодуванні, трансформація компонентів жирів і білків в глікоген при цукровому діабеті

Класифікація патологічного накопичення продуктів обміну речовин

За переважанням порушення того чи іншого виду обміну:

а) білкові,

б) жирові,

в) вуглеводні,

д) мінеральні

За локалізацією патологічного процесу:

а) паренхіматозні (зміни в паренхіматозних клітинах органів – кардіоміоцити, гепатоцити, гангліозні клітини головного мозку, тощо);

б) стромально-судинні (зміни в стромі органів);

в) змішані (зміни в паренхімі і стромі).

В залежності від впливу генетичних факторів:

а) вроджені,

б) набуті.

За поширенністю процесу:

а) загальні,

б) місцеві.

Морфологія патологічного накопичення білків ( диспротеїнози)

Виникають при порушенні обміну білків. Білки тканин в якості пластичного матеріалу входять до складу клітин (оболонка, ядро, цитоплазма, внутрішньоклітинні органели) і міжклітинної строми – колагенових, еластичних, ретикулінових волокон, основної проміжної речовини, судин, нервів. За локалізацією розвитку порушення обміну білківдиспротеїнози поділяють на паренхіматозні, стромально-судинні та змішані.

При паренхіматозних диспротеїнозах порушуються фізико-хімічні властивості внутрішньоклітинних білків. Спочатку в цитоплазмі з’являється зернистість за рахунок білкових включень, що є проявом перенапруги (гіперфункції) ультраструктур клітин. Цей процес зворотній. Часто порушення обміну білків поєднується з розладами роботи Na-K-помпи, що супроводжується накопиченням іонів натрію та гідратацією клітин. Якщо інтоксикація, гіпоксія, запалення або інші причини диспротеїнозу наростають, то це призводить до поглиблення деструктивних змін у клітинах. Розрізняють наступні види паренхіматозних білкових дистрофій (диспротеїнозів): гіаліново-крапельна, гідропічна, рогова.

При гіаліново-крапельному диспротеїнозі білки ущільнюються і стають подібними до гіалінового хряща. У цитоплазмі клітин з’являються великі гіаліноподібні краплі білка. В окремих випадках розвивається коагуляційний некроз і клітини гинуть, функція органа знижується, проте макроскопічно змін не виявляється. Така дистрофія часто спостерігається у гепатоцитах при алкогольному гепатиті (тільця Меллорі), в епітелії ниркових канальців при нефротичному синдромі тощо.

Гідропічний або водянковийа диспротеїноз характеризується збільшенням внутрішньоклітинної рідини, в якій розчинені цитоплазматичні білки через дію гідролітичних ферментів. В клітинах з’являються вакуолі, виповнені цитоплазматичною рідиною. У подальшому цитоплазма клітин перетворюється в міхурці заповнені рідиною внутрішньоклітинні органели руйнуються, клітина відмирає і розвивається колікваційний некроз. Макроскопічно органи також не змінюються. Гідро пічний диспротеїноз часто розвивається у печінці при вірусному гепатиті, у нирках при гломерулонефриті тощо.

Роговий диспротеїноз характеризується надмірним утворенням рогової речовини на поверхні плоского зроговілого епітелію – гіперкератоз, іхтіоз. Причинами розвитку рогової дистрофії є хронічне запалення, авітаміноз, аномалії розвитку шкіри. Сюди належить також лейкоплакія – патологічне зроговіння епітелію слизових оболонок, яке може стати джерелом виникнення злоякісних пухлин.

Позаклітинні накопичення

Позаклітинні накопичення виникають в результаті порушення обміну речовин у стромі органів або у стінках судин, тому вони називаються стромально-судинними абомезенхімальними диспротеїнозами. Важливе значення відводиться диспротеїнозам, які розвиваються в результаті порушення обміну білків у сполучній тканині і виявляються у стромі та стінках судин. Первинні патологічні зміни розвиваються на рівні гістіону, який складається з мікроциркуляторного русла: основної речовини, волокон (колагенових, ретикулінових, еластичних), клітин (фібробластів, фіброцитів, лімфоцитів, лаброцитів, гістіоцитів), нервів. Основна речовина є з’єднуючою, цементуючою, в ній розташовані волокна і клітини. За хімічним складом – це полімер складних білково-вуглеводневих молекул – мукополісахаридів (глікозамінгліканів). До стромально-судинних диспротеїнозів відноситься мукоїдненабухання, фібриноїдне набухання (фібриноїд), гіаліноз, які розглядаються як послідовні стадії деструкції сполучної тканини.

Мукоїдне набухання – це початкова дезорганізація сполучної тканини. Причини: гіпоксія, алергія, ендокринопатії. Часто виникає при ревматичних та інфекційних хворобах, атеросклерозі; зустрічається в стінках артерій, клапанах серця, ендокарді, осерді. В основі її розвитку лежить – деполімеризація основної речовини. Внаслідок цього вона стає гідрофільною, притягує рідину; проникність стінок судин підвищується. Відбувається гідратація основної речовини, набухання колагенових волокон. В міру наростання судинно-тканинної проникності сполучна тканина просякає білками плазми крові, в першу чергу альбумінами і глобулінами. Макроскопічно орган чи тканина частіше не змінюються.

Мікроскопічно виявляється феномен метахромазії: глікозаміноглікани фарбуються толуідиновим синім у червоний колір. Описані зміни в сполучній тканині, за умови усунення причини, зворотні і структура тканини відновлюється.

Фібриноїдне набухання - наступна стадія дезорганізації сполучної тканини. При значному зростанні судинно-тканинної проникності в строму з просвітлення судин випотіваєфібриноген, який швидко випадає в нитки фібрину, руйнуються (розриваються, фрагментуються) колагенові волокна, змінюється хімічний склад основної речовини сполучної тканини. При фібриноїдному набуханні спостерігається глибока та незворотна дезорганізація сполучної тканини, що супроводжується деструкцією основної речовини та волокон на фоні значного підвищення судинної проникливості. Макроскопічно орган не змінюється,

мікроскопічно колагенові волокна стають гомогенними, еозинофільними, набувають жовтого кольору при фарбуванні пікрофуксином, ШИК – позитивні, пиронінофільні тааргирофільні. Наслідок у фіналі процесу розвивається фібриноїдний некроз. Значення – порушення функції органа при формуванні вади серця, нерухомості суглобів, звуження просвітлення та зниження еластичності стінки судин; припинення функції органа при гострій ниркові недостатності при злоякісній гіпертонії, коли розвивається фібриноїдні зміни та некроз артеріол і капілярів

клубочків.

Гіаліноз – кінцева стадія дезорганізації сполучної тканини і характеризується накопиченням продуктів руйнації колагену, білків плазми, полісахаридів, які зливаються в однорідну масу, що з часом ущільнюється, стає напівпрозорою, подібною до гіалінового хряща, тому і називається гіаліном. Це складний фібрилярний білок. Гіаліноз виникає як наслідок фібриноїдного набухання, плазморагії, склерозу, некрозу. Він розвивається як результат своєрідного завершення склерозу в рубцях, клапанах серця при ревматизмі (місцевий сполучнотканинний гіаліноз).

Макроскопічно волокниста сполучна тканина стає щільною, хрящоподібною, білуватою, напівпрозорою.

Мікроскопічно колагенові волокна втрачають фібрилярність і зливаються в однорідну щільну хрящоподібну масу, клітини стискуються і атрофуються. Серце в таких випадках збільшене, порожнини шлуночків розширені, стулки мітрального клапана щільні, білуватого кольору, зрощені між собою, значно деформовані. Особливо виражений такий гіаліноз у грубих деформуючих рубцях після опіків (келоїд). Наслідок – несприятливий у зв’язку із значним погіршенням функції органа чи ушкодженої тканини.

Системний гіаліноз розвивається в стінках судин при гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті (судинний гіаліноз) і найбільше виражений у нирках, головному мозку, сітківці ока, підшлунковій залозі. За патогенезом виникнення розрізняють три види судинного гіаліну: простий – спостерігається при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі; ліпогіалін – розвивається при цукровому діабеті; складний гіалін – виникає внаслідок імунопатологічних порушень та фібриноїдної дезорганізації стінки судини при колагенозах.

ВНУТРІШНЬОКЛІТИННІ ТА ПОЗАКЛІТИННІ НАКОПИЧЕННЯ БІЛКІВ, ВУГЛЕВОДІВ ТА ЛІПІДІВ. ПАТОЛОГІЯ ЕНДО- ТА ЕКЗОГЕННИХ ПІГМЕНТІВ

doctorm — Mon, 01 Sep 2014 10:07:19 GMT

ВНУТРІШНЬОКЛІТИННІ ТА ПОЗАКЛІТИННІ НАКОПИЧЕННЯ

БІЛКІВ, ВУГЛЕВОДІВ ТА ЛІПІДІВ.

ПАТОЛОГІЯ ЕНДО- ТА ЕКЗОГЕННИХ ПІГМЕНТІВ

Основні методи посмертної та прижиттєвої діагностики недуг

Аутопсія (від грец. - бачити когось, бачити власними очима).

Призначення:

- виявлення і попередження інфекційних захворювань, особливо карантинних;

- відкриття нових захворювань, їх етіології та патоморфогенезу, наприклад, опис родинної гіпертрофічної кардіоміопатії, низки спадкових і вроджених недуг, пріоновиххвороб, хронічного гастриту типу В тощо.

Практична діяльність патологоанатома на сучасному етапі

Ультраструктурна патологія

Пошкодження мембран умовно можна розділити на:

транспортні, функціонально-метаболічні, структурні

Варіанти патології плазматичних мембран:

· надмірне утворення везикул з наступним злиттям дрібних везикул у великі пухирі та порожнини. Може спостерігатися збільшення поверхні плазмолеми за рахунок мембран мікропіноцитозних везикул, що є ознакою різкого набухання клітини. При значному набряку порушується цілісність мембрани і наступає загибель клітини;

· утворення мікроплазматичних виростів- виникає в умовах гіпоксії;

· потовщення мембран є результатом пригнічення активності ферментів і зменшення кількості фосфоліпідів;

Варіанти патології ядра:

· розширення перинуклеарного простору виникає при гіпоксії, дії іонізуючого випромінювання, голоданні;

· випинання та викривлення внутрішньої мембрани спостерігається при пухлинних процесах;

· зменшення кількості ядерних пор розвивається при дії іонізуючого випромінювання, старінні клітини;

· просвітлення нуклеоплазми та її набряк виникає в умовах гіпоксії, дії іонізуючої радіації;

· патологія мітозу спостерігається під впливом іонізуючого випромінювання, хімічних агентів;

Варіанти патології мітохондрій:

· зміна форми, деформація та деструкція крист, їх фрагментація при гіпоксії, пухлинному рості;

· ущільнення матриксу мітохондрій при інтоксикаціях;

· нагромадження у матриксі осміофільних гранул кальцію при гіпоксії, інтоксикаціях

Варіанти патології гранулярної та агранулярної ендоплазматичної сітки:

· зміна форми або розмірів при гіпоксії, інтоксикаціях;

· спрощення структури;

· дезагрегація рибосом та полісом;

· утворення аномальних рибосомально-пластинчастих комплексів;

· атрофія ендоплазматичної сітки при білковому голоданні, захворюваннях печінки,

· інтоксикаціях.

Варіанти патології апарату Гольджі:

· набухання цистерн при гіпоксичних станах;

· зменшення розмірів апарату або зникненням його структурних компонентів при вірусних інфекціях.

Варіанти патології лізосом:

· зменшення первинних лізосом в умовах гіпоксії, дії хімічних факторів, іонізуючої радіації;

· збільшення первинних лізосом при гіпертрофічних процесах;

· накопичення у вторинних лізосомах клітинних елементів при імунних пошкодженнях, інтоксикаціях, гіпоксії;

Пошкодження мікрофіламентів

Причини патологічного накопичення продуктів обміну речовин

Часто при ферментопатіях уражаються лізосоми, зявляються пінесті клітини

3.Розлади ендокринної і нервової регуляції трофіки.

Механізми патологічного накопичення продуктів обміну

Класифікація патологічного накопичення продуктів обміну речовин

За переважанням порушення того чи іншого виду обміну:

а) білкові,

б) жирові,

в) вуглеводні,

д) мінеральні

За локалізацією патологічного процесу:

б) стромально-судинні (зміни в стромі органів);

в) змішані (зміни в паренхімі і стромі).

В залежності від впливу генетичних факторів:

а) вроджені,

б) набуті.

За поширенністю процесу:

а) загальні,

б) місцеві.

Морфологія патологічного накопичення білків ( диспротеїнози)

Виникають при порушенні обміну білків. Білки тканин в якості пластичного матеріалу входять до складу клітин (оболонка, ядро, цитоплазма, внутрішньоклітинні органели) і міжклітинної строми – колагенових, еластичних, ретикулінових волокон, основної проміжної речовини, судин, нервів. За локалізацією розвитку порушення обміну білківдиспротеїнози поділяють на паренхіматозні, стромально-судинні та змішані.

Гідропічний або водянковийа диспротеїноз характеризується збільшенням внутрішньоклітинної рідини, в якій розчинені цитоплазматичні білки через дію гідролітичних ферментів. В клітинах з’являються вакуолі, виповнені цитоплазматичною рідиною. У подальшому цитоплазма клітин перетворюється в міхурці заповнені рідиною внутрішньоклітинні органели руйнуються, клітина відмирає і розвивається колікваційний некроз. Макроскопічно органи також не змінюються. Гідро пічний диспротеїноз часто розвивається у печінці при вірусному гепатиті, у нирках при гломерулонефриті тощо.

Позаклітинні накопичення

Позаклітинні накопичення виникають в результаті порушення обміну речовин у стромі органів або у стінках судин, тому вони називаються стромально-судинними абомезенхімальними диспротеїнозами. Важливе значення відводиться диспротеїнозам, які розвиваються в результаті порушення обміну білків у сполучній тканині і виявляються у стромі та стінках судин. Первинні патологічні зміни розвиваються на рівні гістіону, який складається з мікроциркуляторного русла: основної речовини, волокон (колагенових, ретикулінових, еластичних), клітин (фібробластів, фіброцитів, лімфоцитів, лаброцитів, гістіоцитів), нервів. Основна речовина є з’єднуючою, цементуючою, в ній розташовані волокна і клітини. За хімічним складом – це полімер складних білково-вуглеводневих молекул – мукополісахаридів (глікозамінгліканів). До стромально-судинних диспротеїнозів відноситьсямукоїдне набухання, фібриноїдне набухання (фібриноїд), гіаліноз, які розглядаються як послідовні стадії деструкції сполучної тканини.

Фібриноїдне набухання - наступна стадія дезорганізації сполучної тканини. При значному зростанні судинно-тканинної проникності в строму з просвітлення судинвипотіває фібриноген, який швидко випадає в нитки фібрину, руйнуються (розриваються, фрагментуються) колагенові волокна, змінюється хімічний склад основної речовини сполучної тканини. При фібриноїдному набуханні спостерігається глибока та незворотна дезорганізація сполучної тканини, що супроводжується деструкцією основної речовини та волокон на фоні значного підвищення судинної проникливості. Макроскопічно орган не змінюється,

клубочків.

Макроскопічно волокниста сполучна тканина стає щільною, хрящоподібною, білуватою, напівпрозорою.

Морфологія патологічного накопичення ліпідів (ліпідози)

Виникають внаслідок порушення обміну жирів.

Ліпідози поділяють на паренхіматозні та стромально-судинні (мезенхімальні) жирові дистрофії. Для виявлення жирів використовують фарбування заморожених зрізів суданом ІІІ або ІV.

Паренхіматозні ліпідози проявляються накопиченням крапель нейтральних ліпідів (тригліцеридів) у цитоплазмі клітин і є результатом. порушення обміну цитоплазматичних жирів. Найчастіше зустрічаються в міокарді, печінці, нирках.

Ліпідоз міокарда характеризується накопиченням у кардіоміоцитах крапель ліпопротеїдів. Як правило спостерігається при інтоксикаціях (дифтерійна, алкогольна, сполуками фосфору, миш’яку, захворювання печінки, нирок, тириотоксикоз тощо), тривалій загальній гіпоксії (анемія, хронічна легенева та серцево-судинна недостатність), При нестачі кисню знижується процес окисного фосфорилювання та синтез АТФ у кардіоміоцитах, порушується бета-окислення жирних кислот. Тому жири, які поступають до клітини, не до кінця використовуються, як пластичний і енергетичний матеріал і накопичуються у цитоплазмі. Крім цого при гіпоксії спостерігається руйнація ліпопротеїнових комплексів мембран (декомпозиція або фанероз). Макроскопічно серце при цьому збільшується в розмірах, камери його розтягуються, міокард стає дряблим, глинисто-жовтого кольору, скорочувальна здатність серцевого м’язу знижується. З боку ендокарда особливо на поверхні папілярних м’язів, трабекул видно жовто-сіру посмугованість – “тигрове серце”, що зумовлено вогнищевим характером дистрофії. Мікроскопічно жир відкладається в групах м’язових клітин, розташованих за ходом венозного коліна капілярів і дрібних вен, де гіпоксичнийфактор найбільше виражений.

Ліпідоз печінки характеризується збільшенням вмісту жиру в гепатоцитах. Часто вона є результатом дисбалансу між підвищеним поступленням жирів при гіперліпідемії(алкоголізм, цукровий діабет, загальне ожиріння), зниженим їх засвоєнням (окислення жирних кислот у мітохондріях при гіпоксії чи токсичних впливах) та зменшенням виведення ліпідів печінковими клітинами при знижені продукції апопротеїна, який транспортує жири у вигляді ліпопротеїдів. Таке спостерігається при нестачі білка у їжі або при захворюваннях шлунково-кишкового тракту; при отруєннях етанолом, фосфором тощо; спадкових дефектах ферментів, які метаболізують жири.

Мікроскопічно спочатку виникає пиловидна, потім дрібнокрапельна і великокрапельна дистрофія. Розрізняють три стадії ліпідозу печінки: 1- накопичення жиру в гепатоцитах, 2- накопичення жиру з розвитком мезенхімальної реакції, 3- накопичення жиру з розвитком фіброзу та цирозу печінки. Жир виповнює всю цитоплазму і поступово відтісняє на периферію ядро, а змінені гепатоцити стають подібними до жирових клітин. Переважання жирової дистрофії у периферійних відділах печінкової частки засвідчує інфільтративний механізм її розвитку, який спостерігається при гіперліпідемії. Розвиток жирової дистрофії переважно в центральних відділах частки зв’язаний з механізмом декомпенсації і зустрічається при гіпоксії або інтоксикації.

Ліпідоз нирок часто спостерігається при нефротичному синдромі, хронічній нирковій недостатності, коли має місце гіперліпідемія та ліпідурія. Надлишок жиру виводиться з організму нирками і засмічує їх. Мікроскопічно з’являється жир в епітелії проксимальних, дистальних або звивистих канальців у базальних відділах клітин. Ліпідоз нефроцитів часто приєднується до гіаліново-крапельним та гідро пічним диспротеїнозом дистрофії. Макроскопічно нирка збільшена, дрябла, кірковий шар розширений з ознаками набухання, сірого кольору з жовтим крапом.

Уроджені порушення обміну ліпідів проявляються системними ліпідозами і відносяться до ферментопатій (хвороби накопичення). Виділяють цереброзидліпідоз (хворобаГоше), сфінгомієлінліпідоз (хвороба Німанна–Піка), гангліозидліпідоз (хвороба Тея-Сакса), генералізований гангліозидоз (хвороба Нормана-Ландінга), які супроводжуються ушкодженням печінки, селезінки, кісткового мозку, нервової системи та інших органів і тканин.

До стромально-судинних ліпідозів відносять порушення обміну нейтрального жиру у жировій клітковині та жирових депо, а також холестерину та його ефірів у стінках артерій при атеросклерозі.