Анемії.

Тромбоцитопенії та коагулопатії.

Анемія – захворювання крові, які характеризуються зміною кількості еритроцитів або насичення їх гемоглобіном в одиниці об’єму крові. Одночасно в периферичній крові можуть з’являтися еритроцити різних розмірів- пойкілоцитоз, різної форми – анізоцитоз, різного ступеня забарвлення – гіперхромія та гіпохромія, еритроцити з включеннями – тільця Жолі, кільця Кабо, ядерні еритроцити – еритробласти, нормобласти, мегалобласти.

Для визначення особливостей морфогенезу анемій та інших захворювань крові широко використовується біопсія кісткового мозку шляхом стернальної пункції. У пунктаті грудини можна діагностувати стан регенерації кісткового мозку при анемії та тип еритропоезу – еритробластичний, нормобластичний, мегалобластичний.

Постгеморагічні анемії розвиваються внаслідок масивної кровотечі з судин шлунка, кишечника при їх виразкуванні чи пухлинному ураженні, при розриві маткової труби внаслідок позаматкової вагітності, розриві аорти, роз’їданні судин легені туберкульозним процесом, тощо. При кровотечі з великих судин розвивається гостра постгеморагічна анемія і смерть настає швидше, ніж розвиваються морфологічні прояви анемії.

При тривалій кровотечі з дрібних судин виникає хронічна постгеморагічна анемія, яка проявляється блідістю шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. Червоний кістковий мозок у плоских кістках, епіфізах гіперплазується, стає яскравим, соковитим. Жовтий кістковий мозок метаплазується в червоний, з’являються осередки екстрамедулярного кровотворення в селезінці, тимусі, лімфатичних вузлах та інших тканинах. Внаслідок гіпоксії у внутрішніх органах розвиваються дистрофічні зміни, дрібні крововиливи на слизових та серозних оболонках.

Анемії внаслідок порушення кровотворення виникають при дефіциті заліза, вітаміну В-12, фолієвої кислоти. Сюди відносять гіпо- і апластичні анемії.

Залізодефіцитні анемії завжди гіпохромні і розвиваються при недостатньому надходженні заліза в організм з їжею. Такі анемії частіше розвиваються у дітей, а також при посиленій потребі організму на залізо у вагітних, молодих дівчат при ювенільному чи клімактеричному хлорозі у жінок похилого віку. Вони можуть виникати при захворюваннях шлунка, кишечника, особливо після резекцій цих органів.

Вітамін В-12, фолієводефіцитні анемії або мегалобластичні гіперхромні, перніціозні анемії харатеризуються порушенням еритропоезу і виникають при порушенні асиміляції харчового вітаміну В-12 у шлунку, що спостерігається при його захворюваннях, коли має місце випадіння секреції гастромукопротеїну. Такі зміни можуть мати спадкове походження або аутоімунний генез. При лімфогранулематозі, поліпозі, сифілісі, корозивному гастриті, злоякісних пухлинах шлунку, після резекцій шлунку, кишечника розвиваються перніціозоподібні анемії. Причиною таких анемій може бути екзогенна недостатність вітаміну В-12 чи фолієвої кислоти у дітей при вигодовуванні їх козячим молоком. Внаслідок цього кровотворення відбувається за мегалобластичним типом, кроворуйнування переважає над кровотворенням. Патоморфологічні прояви анемії: гемосидероз печінки, селезінки, нирки, жирова дистрофія паренхіматозних органів, загальне ожиріння, шкіра блідого кольору з лимонно-жовтим відтінком, на слизових, серозних оболонках, шкірі дрібні крововиливи. В шлунково-кишковому тракті атрофічні та склеротичні зміни, кістковий мозок стає малиново-червоним з переважанням еритробластів, нормобластів, мегакаріобластів. В задніх та бокових стовпах спинного мозку фунікулярний мієлоз, в головному мозку – осередки розм’якшення та ішемії.

Гіпопластичні та аластичні анемії можуть бути ендогенними або спадковими (сімейна апластична анемія Фанконі та гіпопластична анемія Ерліха) та екзогенними або набутими (радіаційна анемія, токсична анемія, медикаментозна анемія).

Гемолітичні анемії характеризуються підвищеною руйнацією еритроцитів, яка може бути внутрішньосудинною та позасудинною. Внутрішньосудинні гемолітичні анемії виникають при попаданні в організм гемолітичних отрут, при тяжких опіках - токсичні анемії; при малярії, сепсисі та інших інфекціях – інфекційні анемії; при переливанні несумісної за групою чи резус-фактором крові – посттрансфузійні анемії; при імунопатологічних процесах – імунні , ізоімунні та аутоімунні анемії (гемолітична хвороба новонароджених, хронічний лімфолейкоз, карциноматоз кісткового мозку, системний червоний вівчак, медикаментозний імунний гемоліз, температурні гемоглобінурії та інш.). Позасудинні (внутрішньоклітинні) гемолітичні анемії переважно мають спадкове походження і розділяються на еритроцитопатії, еритроцитоферментопатії та гемоглобінопатії. До гемолітичних анемій, які розвиваються внаслідок дефекту структури мембрани еритроцитів, відносять спадковий мікросфероцитоз, спадковий овалоцитоз та інш. Еритроцитоферментопатичні гемолітичні анемії виникають при недостатності ферменту пентозофосфатного циклу – глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та піруваткінази. Ці анемії прогресують при вірусних інфекціях, вживанні деяких медикаментів. Гемоглобінопатичні гемолітичні анемії розвиваються при порушенні синтезу гемоглобіну - a- і b-таласемія чи при появі аномальних гемоглобінів – S, C, D, E. Серповидно-клітинна анемія може поєднуватися з іншими гемоглобінопатіями.

Морфологічні прояви гемолітичних анемій в переважній більшості досить специфічні: загальний гемосидероз, надпечінкова або гемолітична жовтяниця з розвитком у важких випадках гемоглобінурійного нефрозу, спленомегалія при спадкових гемолітичних анеміях, наявність осередків екстрамедулярного кровотворення.

Тромбоцитарні захворювання.

Захворювання, які проявляються зниженням кількості тромбоцитів у периферійній крові внаслідок їх підвищеного руйнування або недостатнього утворення, називають тромбоцитопеніями.

Вони можуть бути спадковими та набутими. Набуті тромбоцитопенії поділяються на імунні та неімунні. Імунні тромбоцитопенії виникають при несумісності крові за однією із систем, при порушенні антигенної структури тромбоцитів (гетероімунні), при виробленні антитіл проти власних тромбоцитів (аутоімунні). Неімунні тромбоцитопенії виникають при механічних травмах тромбоцитів, пригніченні проліферації клітин кісткового мозку внаслідок дії токсичних речовин, дії променевої радіації, метастазування злоякісних пухлин, гемобластозів, недостатності вітаміну В12 або фолієвої кислоти, при ДВЗ-синдромі тощо. Морфологічними проявами тромбоцитопенії є наявність геморагічного синдрому на шкірі, слизових оболонках, паренхімі внутрішніх органів.

Тромбоцитопатії – захворювання, при котрих спостерігається морфологічна, функціональна, біохімічна неповноцінність тромбоцитів, що зумовлює розвиток геморагічного синдрому на рівні судин мікроциркуляторного русла. Тромбоцитопатії можуть бути спадковими та набутими. Вони характеризуються порушенням утворення гемостатичної тромбоцитарної пробки, включаючи адгезію, секрецію, агрегацію. Спадкові варіанти патології переважно сполучаються з іншими спадковими дефектами. В їх основі лежать аутосомно-рецесивне порушення синтезу мембранних глікопротеїнів та секреції тромбоцитів. Прикладом може бути хвороба Гланцмана-Негелі – відсутність агрегації у тромбоцитів, порушення зв¢язування з фібриногеном та тривалих кровотечах; синдром Бернара-Сульє – великі тромбоцити та зиження їх адгезії. Набуті тромбоцитопатії виникають при багатьох хворобах: гемобластози, В-12 дефіцитній анемії, цирозах і пухлинних захворюваннях печінки, уремії, променевій хворобі, скорбуті, масивних гемотрансфузіях, ДВЗ-синдромі, гормональних порушеннях, медикаментозних та токсичних ураженнях організму, тощо. Тромбоцитопатії можуть перебігати з більш або менш вираженою тромбоцитопенією.

Коагулопатії – група захворювань, які зв¢язані з порушенням системи коагуляції крові. Стійка недостатність любого з факторів коагуляції є причиною розвитку геморагічного синдрому в організмі: тривалі кровотечі, які тривалий час не зупиняються, спонтанні петехії, великі гематоми після травм, кровотечі в шлунково-кишковий тракт, суглоби тощо.

Розлади коагуляції можуть бути спадковими та набутими. Набуті коагулопатії виникають при недостатності вітаміну К, коли пригнічуються фактори коагуляції:ІІ, VІІ, ІХ, Х, та білка С. Такі стани часто виникають при захворюваннях печінки, поскільки тут синтезуються практично всі фактори коагуляції; ДВЗ-синдромі. ДВЗ-синдром - коагулопатія, при якій має місце активація коагуляції, що призводить до утворення мікротромбів у мікроциркуляторному руслі. Як результат тромботичного діатезу виникає дефіцит тромбоцитів, фібрину, факторів коагуляції і вторинної активації механізмів фібринолізу, що посилює геморагічний діатез.

Спадкові коагулопатії проявляються недостатністю якогось одного фактору коагуляції. Вони часто зустрічаються при родинних браках (династії правителів в Європі, Росії) – гемофілія А при недостатності фактора VІІІ та гемофілія В при недостатності фактора ІХ. Для більшості коагулопатій характерним є аутосомний тип передачі. Порушення гемостазу проявляється наступними змінами в коагулограмі: збільшення тривалості кровотечі, протромбінового часу (тривалість у секундах формування згортку плазми крові у присутності тромбопластину і солей кальція), тромбопластинового часу (період формування тромбопластину – фактора ІІІ тромбоцитів, який сприяє перетворенню протромбіна у

Лейкози та лімфоми.

Лейкози – системні пухлинні хвороби кровотворної тканини, для яких характерним є прогресуюче розростання пухлинних клітин – лейкозних клітин.

Спочатку пухлинні клітини розростаються в органах кровотворення (кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінка), а потім гематогенним шляхом поширюються на весь организм, інфільтруючи окремі органи, а також з’являються в периферійній крові. Прогресуюче розростання лейкозних клітин призводить до анемії, геморагічного синдрому, дистрофічних змін у паренхіматозних органах, пригнічення імунітету, виразково-некротичних та септичних ускладнень.

Етіологія лейкозів не завжди може бути встановленою оскільки це полі етіологічні захворювання. У виникненні лейкозів можуть відігравати генетичні та спадкові фактори, хромосомні аномалії, а також всі фактори, які здатні викликати мутації клітин кровотворної системи. До мутагенів відносять: віруси (ретровіруси HTLV-I,II, ДНК-вірус Епстайна-Бара), іонізуюче випромінювання, хімічні сполуки (бензспірен, пестициди, гербіциди, сполуки бензольного кільця тощо).

Класифікація лейкозів ґрунтується на морфологічних та цитохімічних особливостях пухлинних клітин кісткового мозку. Розрізняють гострі та хронічні лейкози в залежності від ступеня диференціювання пухлинних клітин крові та характеру перебігу – доброякісний чи злоякісний. Гострі лейкози характеризуються проліферацією недиференційованих або мало диференційованих, бластних клітин і мають злоякісний перебіг. Для хронічних лейкозів характерним є проліферація диференційованих лейкозних клітин і відносна доброякісність перебігу. За кількістю лейкоцитів та лейкозних клітин у периферійній крові розрізняють наступні варіанти лейкозів: лейкемічні (десятки та сотні тисяч клітин в 1мкл крові), сублейкемічні ( не більше 15-25тисяч клітин), лейкопенічні (зменшення кількості лейкоцитів, але лейкозні клітини виявляються), алейкемічні (лейкозні клітини в периферійній крові відсутні).

Гострі лейкози

за морфологічними, цитохімічними особливостями лейкозних клітин поділяються на лімфобластні та мієлобластні лейкози або лімфобластні та нелімфобластні. За сучасними уявленнями про кровотворення серед гострих нелімфобластних лейкозів виділяють: недиференційований, мієлобластний без ознак дозрівання, мієлобластний з дозріванням бластів, промієлоцитарний, мієломоноцитарний, моноцитарний, монобластний, еритролейкоз, мегакаріобластний варіанти, які розвиваються із стовбурової клітини або клітин-попередників ІІ-ІУ класів.

ГОСТРИЙ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ЛЕЙКОЗ.

ОЗНАКИ :

•     Лейкозна інфільтрація кісткового мозку, селезінки, лімфовузлів, лімфоїдних фолікулів, стінок судин.

•     Некротична ангіна.

•     Геморагічний синдром.

Лімфобластний лейкоз.

Клініко-морфологічна характеристика.Для гострого лейкозу першим проявом є наявність бластних клітин у пунктаті кісткового мозку з грудини, внаслідок чого він змінює своє забарвлення та консистенцію (червоний, соковитий, іноді з сірим відтінком при недиференційованій формі, піоїдний при мієлобластній формі, малиново-червоний при лімфо лейкозі).

В периферійній крові розвивається лейкемічний провал (hiatus leucemicus) – велика кількість бластних клітин, дуже мало зрілих і повна відсутність перехідних форм клітин. Відбувається заміщення кісткового мозку молодими бластними лейкозними клітинами. Поступово лейкозна інфільтрація з’являється у селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, нирках, мозкових оболонках (нейролекоз при лімфобластному лейкозі), слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, легенях (лейкозні пневмоніти при мієлолейкозі) та інших органах. Розвивається анемія, тромбоцитопенія, геморагічний синдром на шкірі, слизових, серозних оболонках, внутрішніх органах, головному мозку, виразково-некротичні ангіни, септичні ускладнення, дистрофічні зміни у паренхіматозних органах.

У дітей гострі лейкози зустрічаються частіше, бувають природжені форми хвороби. Проявляються вузловими інфільтратами в різних органах. Частіше зустрічається Т-залежний лімфобластний лейкоз, рідше – мієлобластний.

Причини смерті: септичні ускладнення –особливо часто спостерігаються при недиференційованій формі; виразково-некротичні ускладнення; крововиливи, особливо небезпечні у головний мозок – часто спостерігаються при промієлоцитарних лейкозах; прогресування хвороби.

Лікарський патоморфоз: під впливом лікування при лейкозах зменшилися геморагічні діатези, некротичні зміни у слизовій оболонці ротової порожнини; частіше зустрічаються виразково-некротичні зміни у слизових шлунково-кишкового тракту; лейкозні пневмоніки, лейкозні менінгіти.

Хронічні лейкози

поділяються на: лейкози мієлоцитарного походження,

лейкози лімфоцитарного походження, лейкози моноцитарного походження (мієломоноцитарний лейкоз та гістіоцитози).

Хронічні лейкози мієлоцитарного походження або мієлопроліферативні захворювання представлені в основному хронічним мієлозом абохронічним мієлоїдним лейкозом, хронічним ерітромієлозом, поліцитемією, еритремією, мієлофіброзом.

Хронічний мієлоїдний лейкоз перебігає у дві стадії: моноклонова доброякісна і поліклонова злоякісна. Перша стадія займає декілька років і характеризується прогресуючим зростанням нейтрофільних лейкоцитів зі зрушенням до мієлоцитів.

У другій стадії за 3-6 місяців розвивається поліклоновість, з’являються бластні форми клітин (мієлобласти, еритробласти, монобласти тощо), виникає бластний криз, кількість лейкоцитів у периферійній крові досягає декількох мільйонів в 1мкл, розвиваються усі ознаки гострого лейкозу.

Хронічний мієлоз

Ознаки :

•     Бластний криз

•     Піоїдний кістковий мозок.

•     Сіро-червона кров.

•     Гепатомегалія.

•     Спленомегалія.

•     Мієлоцитарна інфільтрація лімфоїдних органів.

Морфологія: кістковий мозок – червоно-сірий, сочний, піоїдний; кров сіро-червона; внутрішні органи малокровні; селезінка різко збільшена до 6-8 кг темно-червоного кольору, фолікули атрофовані, склероз і гемосидероз пульпи, лейкозні інфільтрати, в судинах лейкозні тромби; печінка збільшена до 5-6 кг, сіро-коричневого кольору, лейкозна інфільтрація вздовж синусоїді, жирова дистрофія гепатоцитів, гемосидероз; лімфатичні вузли дифузно значно збільшені, м’які, сіро-червоного кольору.

Мієлофіброз характеризується наявністю ознак мієлоїдного лейкозу та заміщення кісткового мозку сполучною або кістковою тканиною, тому хвороба приймає тривалий доброякісний перебіг.

Еритремія зустрічається у літніх людей і характеризується збільшенням маси еритроцитів, тромбоцитів, гранулоцитів у периферійній крові, підвищується артеріальний тиск, з’являється схильність до тромбозу, спленомегалія.

Хронічні лейкози лімфоцитарного походження представлені хронічним лімфолейкозом, лімфоматозом шкіри – хвороба Сезарі та парапротеїнемічними лейкозами.

Хронічний лімфолейкоз розвивається у людей старшого віку, виникає з В-лімфоцитів, але при цьому продукція імуноглобулінів різко знижена, розвиваються аутоімунні реакції, кількість лейкоцитів у периферійній крові збільшується до 100 тисяч в 1мкл, лейкозні інфільтрати виявляються у всіх органах.

Хронічний лімфолейкоз

Ознаки:

•     Лейкозні інфільтрати розміщуються в кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці та печінці.

•     Можливі бластні кризи,

•     Кістковий мозок червоний.

•     Спленомегалія.

•     Збільшені печінка і нирки.

•     Крововиливи.

•     Пневмонії

Хронічний лімфолейкоз. Червоний кістковий мозок.

Морфологія: кістковий мозок – червоний; селезінка збільшена до 1 кг червоного кольору, фолікули збільшені за рахунок лейкозних інфільтратів; печінка збільшена, сіро-коричневого кольору, лейкозна інфільтрація вздовж портальних трактів, жирова дистрофія гепатоцитів; лімфатичні вузли різко збільшені, щільні, у вигляді пакетів, можуть здавлювати сусідні органи сіро-рожевого кольору;нирки значно збільшені, лейкозна інфільтрація різко порушує структуру паренхіми. Характерні інфекційні ускладнення, а також гемолітичні стани.

Пухлини з плазматичних клітин або парапротеїнемічні лейкози

розвиваються з клітин В-лімфоцитарної системи – попередників плазматичних клітин. Ці клітини синтезують патологічні білки – парапротеїни. До цієї групи лейкозів відносять: мієломну хворобу, макроглобулінемію Вальденстрема, хворобу тяжких ланцюгів Франкліна.

Мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера) характеризується розростанням пухлинних клітин лімфоплазмоцитарного ряду – мієломних клітин у кістковому мозку з руйнацією кісток. В периферійній крові накопичується патологічний білок –парапртеїн, який через нирки виділяється в сечу - білок Бенс-Джонса. За характером мієломних інфільтратів у кістковому мозку та кістках розрізняють дифузну, дифузно-вузлову, множинну форми хвороби. Частіше ушкоджуються плоскі кістки (череп, ребра), хребці, рідше трубчасті з розвитком деструкції кісткової тканини. В кістках розвивається остеолізис та остеопороз. Мієломна інфільтрація спостерігається також у внутрішніх органах: селезінка, печінка, нирки, легені, лімфатичні вузли. Ускладнення: парапротеїнемічний нефроз, мієломно зморщені нирки, амілоїдоз нирок, запальні зміни (пневмонія, пієлонефрит). Інші форми парапротеїнемічних лейкозів рідко супроджуються ураженням кісток.

Пухлинні захворювання лімфатичних вузлів або лімфоми.

До пухлинних захворювань лімфатичних вузлів відносять лімфосаркому, грибоподібний мікоз, хворобу Сезарі, ретикулосаркому, лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна).

Розрізняють ходжкінські та неходжкінські лімфоми. Вони можуть бути В- та Т-клітинними. Лімфоми або лімфоцитоми – позакістковомозкові пухлини, які складаються з зрілих лімфоцитів або лімфоцитів та про лімфоцитів, виникають в лімфатичних вузлах чи лімфоїдній тканині інших органів і характеризуються локальним ростом та доброякісним перебігом. Першими ознаками лімфом є збільшення периферійних лімфатичних вузлів, вони стають щільними, рухливі, не болючі. Пізніше з’являються ознаки інтоксикації, загальна слабкість, похудання, нічна пітливість, що є ознаками пухлинного процесу. Трансформація у лімфосаркому відбувається рідко і через тривалий строк хвороби.

Лімфосаркома – злоякісна лімфома медіастинальних, позаочеревинних, пахвинних, пахвових лімфатичних вузлів, лімфатичної тканини шлунково-кишкового тракту. Вузли збільшуються з ділянками некрозів, крововиливів. Генералізація процесу проходить лімфогенно та гематогенно. До лімфосарком відносять африканську лімфому або пухлину Беркіта – ендемічне захворювання в африканських дітей, коли ушкоджуються кістки лицевого черепа. Причина – герпесоподібний вірус.

Грибоподібний мікоз – доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри.

Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз) - хронічна рецедивуюча лімфома з ураженням шийних, медіастинальних, позаочеревинних, пахвових, пахвинних лімфатичних вузлів. Розрізняють ізольовану (локальну) та розповсюджену (генералізовану) форми. Часто уражається селезінка (вогнища некрозу біло-жовтого кольору, склерозу, лімфоцитарної інфільтрації), тому вона набуває пістрявого або порфірового вигляду. У лімфатичних вузлах виявляється проліферація лімфоцитів, гістіоцитів, ретикулярних клітин, еозинофілів, плазматичних клітин, нейтрофільних лейкоцитів, вогнища некрозу та склерозу, атипові одноядерні малі та великі клітини Ходжкіна, багатоядерні гігантські клітини Рід­- Березовського-Штемберга.

Розрізняють чотири клініко-морфологічні форми хвороби: варіант з перевагою лімфоїдної тканини (лімфогістіоцитарний) – І-ІІ стадія хвороби, її локалізована форма, нодулярний (вузликовий) склероз –зустрічається при доброякісному перебігу хвороби, змішано-клітинний варіант – виникає при розповсюджені хвороби і відповідає ІІ-ІІІ стадіям, варіант з пригніченням лімфоїдної тканини – характерний для генералізованої форми і має злоякісний перебіг, тому ще називається саркомою Ходжкіна.