ГЕМОБЛАСТОЗИ. ЛІМФОМИ

Відповідно до Міжнародної гістологічної і цитологічної класифікації пухлинних зах­ворювань кровотворної і лімфоїдної тканин, в основу якої покладений клітинний склад новоутворень і характер поширення, пухлини системи крові, або гемобластози, поді­ляють на дві групи:

•   лейкози (лейкемії) - системні пухлинні захворювання кровотворної тканини;

•   лімфоми - регіонарні пухлинні захворювання кровотворної і/або лімфоїдної тканини.

Такий розподіл є значною мірою умовним, оскільки обмежений пухлинний ріст і дифузна пухлинна інфільтрація можуть мати місце одночасно або послідовно в одного і того ж хворого.

Лейкемії і лімфоми, включаючи лімфому Ходжкіна, складають приблизно 8 % від всіх злоякісних новоутворень, і всі разом входять до числа шести найчастіших видів злоякісних пухлин. У СШ А щороку на лейкемії хворіє біля 25000 чоловік, із них вмирає 15000-20000. Рівень смертності в останньому десятилітті різко знизився в результаті підвищення ефективності терапії. Гострі лейкемії складають біля 50-60 % від всіх лейкемій, причому гострамієлобластна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж гостра лімфобластна лейкемія. Хронічні лейкемії складають біля 40-50 % від всіх лейкемій, причому хронічна лімфоцитарна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж хронічна мієлоцитарна лейкемія.

В останні роки одержала поширення в більшості країн класифікація франко-аме-рикано-британської групи гематологів (РАВ-система, ). Відповідно до цієї класифікації виділяють три варіанти гострого лімфобластного лейкозу (Ь1, Ь2, ЬЗ) залежно від розмірів бластів, структури ядра і цитоплазми, а також за імуноло­гічними (імуноморфологічними) або генетичними ознаками . Го­стра мієлобластна лейкемія також класифікується поРАВ-системі залежно від "зрілості" і спрямованості диференціювання лейкозних клітин. Вона включає типи МІ, М2, МЗ, М4, а також моно-цитарну лейкемію (М5), еритро-лейкемію (М6) і мегакаріоци-тарну лейкемію (М7), які в ос­новному розглядають окремо.

Гостра міслобластна лейкемія (ГМЛ)

М І Складається тільки із мієлобластів без дозрівання

М2 Мієлобласти з ознаками дозрівання

МЗ Гостра промієлобластна лейкемія; проміслобласти мають безліч темних азурофільних цитоплазма­тичних гранул.

М4 Гостра мієломонобластна лейкемія, яка розвивається із загальних клітин - попередників моноцитів і гранулоцитів.

М5 Гостра монобластна лейкемія

М6 Еритролейкемія (синдром Ді Гуглієльмо); домінують еритробласти при відсутності мієлобластів.

М7 Мегакаріобластна лейкемія

Гостра лімфобласіна лейкемія (ГЛЛ)

 «Гомогенні» лімфобласти середнього розміру;

імунологічно не маркіруються, але вони охоплюють декілька типів, включаючи просту ГЛЛ і перед-В ГЛЛ; зустрічається у дітей; має найкращий прогноз.

VI Гетерогенні бластні клітини; також змішана група, деякі не маркіруються, Т-клітинні; спостерігаються звичайно у дорослих і мають поганий прогноз.

ІЗ Гомогенні базофільні бластні клітини (типу клітин при лімфомі Беркітта), складається із В-клітин і мають поганий прогноз.

Для цього необхідно вміти:

•    визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви підтипів гострих і хронічних лей­козів (лейкемій), пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їхнє значення;

•    визначити видимі макро- і мікроскопічні прояви ходжкінських і неходжкінських лімфом, пояснити механізм розвитку, вихід та оцінити їх значення;

Лейкемія (лейкоз) - це системне прогресуюче розростання незрілої пухлинної тка­нини в органах кровотворення з гематогенним поширенням в інші органи і тканини.

Характерною рисою лейкозів є швидка дисемінація (поширення) пухлинних клітин по системі кровотворення. Внаслідок цього вже на ранніх етапах захворювання набу­ває системного характеру. Поряд з кістковим мозком найчастіше спостерігається ура­ження селезінки, лімфатичних вузлів, лімфатичних утворень (пейєрові бляшки, солітарні лімфоїдні фолікули) по ходу шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів. Об­сяг лейкозних розростань і їх поширення в організмі можуть бути різноманітними за­лежно від форми лейкозу, стадії хвороби, проведеного лікування. Ці лейкозні роз­ростання називаються пейкемічним інфільтратом.

Етіологія. Причина багатьох випадків лейкемій залишається невідомою. Але, ос­кільки пухлинна природа лейкозів не викликає сумніву, питання етіології лейкозів і пух­лин, очевидно, однотипні. Лейкози - поліетіологічні захворювання. У їх виникненні мо­жуть бути причетні різні чинники, спроможні викликати мутацію клітин кровотворної тканини. Серед цих чинників слід зазначити такі:

Віруси. Вважають, що віруси, які викликають лейкемію у тварин, можуть виклика­ти її і в людини. Вперше було описано в Японії, що ретровірус(людський Т-лімфотроп-ний вірус І типу НТЬУ-І) є причиною виникнення одного з типів Т-лімфоцитарної лей­кемії у людини. Доведено також, що родинний вірус, НТЬУ-ІІ, є причиною багатьох типів хронічних Т-клітинних лейкемій.

Іонізуюче випромінювання стало причиною численних випадків лейкемії у пер­ших радіологів і мешканців Хіросіми та Нагасакі після атомного бомбардування. Доведено підвищення захворюваності на лейкемію у дітей при внутрішньоутробному опроміненні, а також розвиток її у хворих, які одержували променеву терапію при ліку­ванні анкілозуючого спондиліту і хвороби Ходжкіна.

Хімічні речовини. Описано випадки, коли причиною лейкемій були миш'як, бензол, фенілбутазон і хлорамфенікол. Ті ж самі цитотоксичні ліки, які використовуються для лікування пухлин, можуть стати причиною розвитку лейкемій.

При аплазії кісткового мозку будь-якої етіології збільшується схильність до ви­никнення лейкемій.

Імунодефіцитні стани. Виникнення лейкемій при імунодефіцитах пов'язано зі зни­женням імунного нагляду, що призводить до порушення руйнування потенційно нео-пластичних гемопоетичних клітин.

Генетичний чинник. Порушення структури хромосом досить часто виявляються у хворих на лейкемії. Першим підтвердженням даного факту стала знахідка Філа­дельфійської хромосоми (маленька 22 хромосома, яка утворюється в результаті взає­мної транслокації генетичного матеріалу між 22 і 9 хромосомами) при хронічній мієло-цитарній лейкемії. Становить інтерес той факт, що у дітей із синдромом Дауна (трисо-мія по 21 хромосомі) у 20 разів вищий ризик захворювання на лейкемію. Також ризик збільшується при захворюваннях, пов'язаних із нестабільністю хромосом (синдром Блюма, анеміяФанконі).

Класифікація

Лейкози (лейкемії) класифікуються за декількома характеристиками: За клінічним перебігом:

1. Гострі лейкози (лейкемії) - починаються гостро, швидко прогресують, при відсут­ності лікування призводять до смерті протягом декількох місяців. У крові в основномувизначається велика кількість бластних клітин.

2.Хронічні лейкози (лейкемії") починаються поступово і повільно прогресують, навіть при відсутності лікування хворі можуть прожити декілька років. У крові виявляються в основному незрілі, але з тенденцією до дозрівання клітини.

За гісто- (цито-) генезом, характером і напрямком диференціювання клітин, які роз­ростаються:

Серед гострих лейкозів виділяють:

•    недиференційований;

•    мієлобластний;

•    лімфобластний;

•    монобластний (мієломонобластний);

•    еритробластний;

•    мегакаріобластний.

Серед хронічних лейкозів залежно від ряду дозріваючих клітин гемопоезу, виділя­ють лейкози мієлоцитарного, лімфоцитарного і моноцитарногопоходження: 1. Лейкози мієлоцитарного походження:

•    хронічний мієлоїдний лейкоз;

•    еритремія;

•        істинна поліцитемія Вакеза - Ослера.

2.       Лейкози лімфоцитарного походження:

•    хронічний лімфоїдний лейкоз;

•    лімфоматоз шкіри (хвороба Сезарі);

•    парапротеїнемічні лейкози (мієломна хвороба, первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна).

3.       Лейкози моноцитарного походження:

•    хронічний моноцитарний лейкоз;

•    гістіоцитози.

За картиною периферійної крові:

1. Лейкемічні, які характеризуються значним збільшенням кількості лейкоцитів, у тому числі і лейкозних клітин, у периферичній крові (десятки і сотні тисяч, іноді до мільйона в 1 мкл крові). Це найчастіша форма.

2.Сублейкемічні, при яких кількість лейкоцитів декілька вища від норми (15-25 тисяч в 1 мкл крові), але в крові визначаються пухлинні клітини.

3.Алейкемічні, при яких кількість лейкоцитів у межах норми, в крові не визнача­ються пухлинні клітини. Цей тип спостерігається рідко, але він виникає в основномувже на ранніх етапах захворювання. З метою діагностики використовують трепанобіопсію крила клубової кістки або пунктат кісткового мозку грудини.

4.Лейкопенічні, при яких кількість лейкоцитів нижча від норми, іноді може дося­ гати однієї тисячі, але можуть бути якісні зміни, зумовлені появою лейкозних клітин.

Клініка і морфологія лейкозів залежить від ступеня зрілості і гістогенезу клітин.

Гострі лейкемії

 Гострий лейкоз характеризується гострим початком (висока лихоманка, явища важ­кої інтоксикації) і швидким прогресуванням хвороби. Захворювання зустрічається у \ всіх вікових групах, включаючи дітей та осіб похилого віку. Найчастішими формами І гострих лейкозів є гострий лімфобластний лейкоз (лейкемія) і гострий мієлобластний лейкоз (лейкемія). Гостра лімфобластна лейкемія в основному зустрічається в ран-I ньому дитячому віці (пік у 3-4 роки). Гостра мієлобластна лейкемія зустрічається в І будь-якому віці, але найчастіше у підлітків (пік у 15-20 років). Гострі лейкеміїхаракте-I ризуються проліферацією бластів без ознак диференціювання. Для гострого не диференційованого лейкозу характерна інфільтрація всіх органів кровотворення і паренхі і паренхіматозних паренхіматозних органів недиференційованими однорідного виду дрібними, круглими, гіперхромними клітинамигемопоезу І—11 класів (тобто поліпотентними клітинами-поперед-I никами і частково детермінованими клітинами-попередниками мієло- і лімфопоезу). І Гострий недиференційований лейкоз перебігає як септичне захворювання. І при мієло-I бластнііі, і при лімфобластній лейкеміях у периферійній кровівизначається лейкоци-I тоз (збільшення кількості лейкоцитів) із наявністю бластів. При гострому лейкозі в периферійній крові знаходять так званийлейкемічний провал -різке збільшення бластних клітин та одиничні зрілі елементи при відсутності перехідних дозріваючих форм. Іноді кількість лейкоцитів може бути не збільшена, але І бласти обов'язково присутні. Дуже рідко в крові відсутні і бласти (алейкемічна лейкемія). Проте в пунктатікісткового мозку зміни знаходять при будь-яких формах лейкемій. Відзначається дифузне ураження тканини кісткового мозку, пухлинні кліти­ни витісняють інші гемопоетичні ростки і жирову тканину. Кістковий мозок губчастих і трубчастих кісток при лімфобластному лейкозі на всьому протязі стає соковитим,малиново-червоним (вигляд малинового желе). При мієлобластному лейкозі він на­буває зеленуватого {гноєподібного) відтінку, тому його називають піоїднийкістковий мозок. При гострій лімфобластній лейкемії і гострій моноцитарній лейкемії часто спостерігається збільшення лімфатичних вузлів, при гостріймієлобластній лейкемії збільшен­ня звичайно відсутнє. Збільшення селезінки відносно невелике (у порівнянні з хронічними формами лейкозу), маса її сягає500-600гр.

У крові пацієнтів спостерігається зниження кількості інших формених елементів внаслідок витіснення цих ростків неопластичними клітинами. В результаті виникає анемія, яка здебільшого важка і швидко розвивається, проявляється блідістю шкірних покривів та симптомами гіпоксії. Тромбоцитопенія(зниження кількості тромбоцитів) призводить до виникнення петехіальних крововиливів (геморагічний діатез). В ос­нові розвитку геморагічного діатезу лежить також підвищення проникності судинної стінки, що зумовлено недокрів'ям та інтоксикацією. Нейтропенія (зниження кількості нейтрофільнихлейкоцитів) проявляється у вигляді частих інфекційних захворювань і виразок (некроз) на слизових оболонках. Некрози частіше всього розвиваються услизовій порожнині рота, мигдаликів (некротична ангіна), шлунково-кишкового тракту. Іноді можуть виникати інфаркти селезінки. Причиною некрозів можуть служити лей-кемічні інфільтрати, які звужують просвіт судин. Різке зниження імунітету і загальної реактивності організму супроводжується активацією інфекцій і розвитком альтератив­ного запалення.

У хворих на промієлобластну лейкемію може розвинутися синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ-синдром), тому що в гранулах пухлин­них клітин міститься багато тромбопластичних речовин, які у великій кількості по­трапляють у кровотік при загибелі клітин.

У печінці при усіх формах гострого лейкозу розростання бластних клітин можуть локалізуватися як в області портальних трактів, так і за ходом синусоїдних капілярів, що супроводжується деструкцією печінкових балок, дистрофічними змінами гепато-цитів, аж до їх вогнищевого некрозу.

При ураженні шкіри вогнищеві лейкозні проліферати розташовуються в поверхне­вих і глибоких шарах дерми, переважно навколо судин, волосяних фолікулів і потових залоз. Це може супроводжуватися некрозом і виразкуванням епідермісу.

Лікування хворих передбачає застосування цитостатичних препаратів та антибіотиків.

Причини смерті:

•    кровотеча (геморагічний діатез), крововилив у мозок;

•    інтоксикація;

•    приєднання інфекцій (сепсис) тощо.

ХРОНІЧНІ ЛЕЙКЕМІЇ

Хронічні (лейкози) лейкемії в основному характеризуються поступовим почат­ком, повільною прогресією, навіть без лікування тривалість життя складає 10-15 років. Хронічна лімфоцитарна лейкемія частіше зустрічається у людей, старших 60 років.

Хронічна мієлоцитарна лейкемія зустрічається у всіх вікових групах, але найча­стіше у 40-50 років.

Необхідно знати, що відносно доброякісний перебіг може замінитися бластним кри­зом, коли в крові з'являються бластні, недиференційовані форми лейкозних клітин. Тоді захворювання різко стає важким, і його перебіг нагадує гострий лейкоз і нерідко в цей період закінчується смертельним виходом. Наприклад, при хронічній мієлоцитарній лейкемії мієлобласти в кістковому мозку складають не більше 5 %. При збільшенні їхньої кількості більше 5 % говорять про загострення або бластний криз.

Відмінності хронічних лейкозів від гострих, У хворих розвивається загальне хроніч­не недокрів'я, збільшуються внутрішні органи в результаті дистрофічних змін та їх інфіль­трації пухлинними клітинами (лейкемічні інфільтрати). При всіх хронічних лейкеміях відбу­вається збільшення селезінки, генералізоване збільшення лімфатичних вузлів.

Селезінка при хронічному лімфоцитарному лейкозі збільшується до 1 кг. При хро­нічному мієлоцитарному лейкозі її вага може досягати 5-6 кг (в нормі 120-150 г), пульпа набуває вигляду гнилої сливи.

Лімфатичні вузли значно збільшені, м'які. При лімфолейкозі вони зливаються у величезні щільні пакети, на розтині соковиті, біло-рожеві, примієлоцитарному лейкозі -сіро-червоного кольору. При будь-якому хронічному лейкозі малюнок лімфовузла стер­тий в результаті розростання незрілої пухлинної тканини. Хронічна лімфоцитарна лей­кемія з ураженням лімфовузлів ідентична з дрібноклітинною лімфоцитарною лімфомою (Т- і В-типи - раніше називалися "високодиференційована лімфоцитарна лімфо-ма"). У тій або іншій мірі виражена лейкозна інфільтрація тканини мигдаликів, групо­вих і солітарнихлімфатичних фолікулів кишки, нирок, шкіри, іноді головного мозку і його оболонок(нейролейкемія).

Печінка суттєвіше збільшена при мієлоцитарному лейкозі, ніж при лімфоцитарному, і за рахунок лейкемічних інфільтратів. Лейкемічні інфільтрати розташовуються пере-1 важно при мієлоцитарному лейкозі всередині часточки між печінковими балками, при І лімфоцитарному - за ходом тріад. Лейкемічніінфільтрати при мієлоцитарному лейкозі поліморфніші (за рахунок великої кількості перехідних форм), цитоплазма в клітинах І чітко виражена, ядра світлі, містять пухкий дифузно розташований хроматин. При лімфо-I лейкозі інфільтрати мономорфні, представлені дрібними, приблизно однаковими, круг-I лими з гіперхромними (компактне розташування хроматину) лімфоцитарними пухлин-Іними клітинами. Мієлобласти важко морфологічно віддиференціювати відлімфобластів, завинятком таких випадків:

•   коли вони містять палички Ауера - фіолетові кристалічні цитоплазматичні включення;

•   коли є видиме диференціювання в промієлоцити, у цитоплазмі яких визначаються великі гранули;

•   при використанні цитохімічних та імунологічних методів дослідження.

Таким чином, хронічні лімфолейкози характеризуються:

·                   значним збільшенням розмірів як імунокомпетентних, так і паренхіматозних органів відсутністю геморагічного діатезу;

·                            відсутністю некрозів, які можуть з'явитися в період бластного кризу.

Патоморфоз лейкозів при лікуванні цитостатиками: може не спостерігати­ся різкого збільшення кровотворних і паренхіматозних органів. Може розвиватися навіть аплазія кісткового мозку з панцитопенією (лейкопенією). У зв'язку з тим, що цитоста­тики знижують також і фізіологічну регенерацію, можуть посилюватися некротичні виразкові процеси в шлунково-кишковому тракті, активація інфекції. Тому цитоста-тичні препарати призначають у поєднанні з антибіотиками.

Хронічний еритромієлоз, еритремія, істинна поліцитемія (хвороба Вакеза-Осле-ра), первинна макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів, хронічний моноцитарний лейкоз є рідкісними захворюваннями.

Найбільше значення серед групи хронічних парапротеїнемічних лейкозів має мієлом­на хвороба.

Мієломна хвороба (мієлома, хвороба Рустицького - Калера) характеризується неопластичною проліферацією плазматичних клітин (плазмобластів) з продукцією мо-ноклонових імуноглобулінів (парапротеїнів) або їх фрагментів. Залежно від класу і типу синтезованих і секретованих парапротеїніввиділяють такі імунохімічні варіанти: О-, А-, О-, Е-мієлому, мієлому Бенс - Джонса (хвороба легких ланцюгів) тощо. Клінічні та морфологічні прояви варіантів подібні. В основному мієлома перебігає як алейкеміч-ний варіант, але можлива і наявність у крові мієломних клітин.

Залежно від характеру мієломних інфільтратів розрізняють такі форми:

•    вузлову;

•    дифузну;

•    дифузно-вузлову.

Мієлома може перебігати в солітарній формі, у вигляді поодинокого вузла, але час­тіше вона буває множинною.

Пухлинні інфільтрати найчастіше з'являються у плоских кістках (ребра, кістки че­репа) і хребті, рідше - у трубчастих кістках (плечова, стегнова кістка). Пухлинна тка­нина, яка розростається, призводить до деструкції кісткової тканини і розвитку пато­логічних переломів. При дифузному розростанні пухлинної кровотворної тканини спос­терігається остеолізис і остеопороз - утворення гладкостінних, немовби штампованих дефектів. Крім кісткового мозку та кісток,мієломноклітинні інфільтрати постійно ви­являються у внутрішніх органах.

При мієломній хворобі у зв'язку із секрецією пухлинними клітинами парапротеїну часто розвивається АЬ-амілоїдоз. Найбільше значення середпарапротеїнемічних змін має парапротеїнемічнип нефроз, або мієломна нефропатія. В основі парапротеї-немічного нефрозу лежить зайве накопичення в канальцях і в стромі мозкової, а потім і кіркової речовини парапротеїну Бенс - Джонса, що призводить до нефросклерозу. Такі нирки одержали назву «мієломні зморщені нирки». Уремія, яка розвивається, є в ЗО % випадків причиною смерті хворих на мієлому. Іншою частою причиною смерті служить приєднання інфекцій.

ЛІМФОМИ

Злоякісні та «доброякісні» лімфоми

Оскільки пухлинні лімфоцити, починаючи з моменту їх виникнення, швидко розносять­ся кровотоком по організму, всі лімфоми відносяться до злоякісних новоутворень.

Пухлинна проліферація лімфоцитів, яка уражає якусь одну область організму без тен­денції до дисемінації (для якої дійсно можна застосувати термін "доброякісна") спо­стерігається дуже рідко. Проте за клінічним перебігом багато злоякісних лімфом є «доб­роякісними», тобто з низькою швидкістю росту і тривалим періодом виживання.

Злоякісні лімфоми найчастіше уражають лімфатичні вузли і рідше - лімфоїдну тка­нину в інших органах (мигдалики глотки, солітарні фолікули і пейєровібляшки тонкої кишки, селезінку).

Принципи класифікації лімфом:

1.       Злоякісні лімфоми діляться на:

•   неходжкінські лімфоми;

•   лімфомуХоджкіна.

Лімфома Ходжкіна виділена окремо, тому що джерело походження її точно не вста­новлене.

Неходжкінські лімфоми класифікуються:

2.       За характером росту пухлини:

•   фолікулярні;

•   дифузні.

3.       За цитологічною характеристикою:

•   лімфоцитарні (наявність їх дискутується);

•   пролімфоцитарні (з малих і великих розщеплених клітин, тобто В-клітинні);

•   лімфобластні;

•   пролімфоцитарно-лімфобластні;

•   імунобластні;

•   плазмоцитоїдні;

•   гістіоцитарні. •

4.       За клоновим принципом:

•   В-лімфоцитарні;

•   Т-лімфоцитарні;

•   гістіоцитарні;

•   лімфоми з натуральних кілерів (МК).

5.       За ступенем злоякісності:

•   низький (пролімфоцитарні та пролімфоцитарно-лімфобластні з фолікулярним
ростом);

•   помірний (пролімфоцитарні з дифузним ростом);

•   високий (лімфобластні та імунобластні).

НЕХОДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ

Відмінності між лімфомами та лейкеміями

Лімфоцити пухлини циркулюють у крові, і найчастіше вони значно поширюються по лімфоїдній тканині організму. Якщо домінує ураження кісткового мозку і збільшення кількості лімфоцитів у крові, то цей процес називають лейкемією. Якщо переважає ураження лімфоїдної тканини, то процес називається лімфомою. Поділ цей умовний. Так, у дітей іноді використовується термін лімфома-лейкемія, тому що ці дві форми можуть співіснувати. Крім того, при лімфомах теж може значно підвищуватися кількість лейкоцитів у крові.

Етіологія. Лімфоми і лейкемії відносять до поліетіологічних захворювань.

Віруси. У багатьох тварин лімфоми та лейкемії мають вірусну етіологію. У людей такого чіткого зв'язку не спостерігається. У хворих, інфікованих вірусом Епштейна-Барра, часто виникає лімфома Беркітта. Лімфома Беркітта широко поширена в тих районах Африки, де висока захворюваність на малярію. Було доведено, що вірус вик­ликає проліферацію В-клітин, яка в присутності хронічної малярійної інфекції стає не-керованою, що призводить до розвитку лімфоми. НЬТУ-І є причиною Т-клітинних лімфом та лейкемій у Японії, а НЬТУ-П - родинний вірус - деяких форм хронічних Т-клітинних лейкемій, НІ_ТУ-У задіяний у розвитку Т-клітинних лімфом шкіри.

Онкогени. Встановлення того факту, що багато генів, відповідальних за регуляцію росту клітин (протоонкогени), можуть діяти як потенційні канцерогенні гени (онкогени) при лімфомах, дозволило краще зрозуміти етіологію багатьох типів злоякісних пухлин. Багато протоонкогенів мають аналоги в геноміретровірусів, які викликають розвиток пухлин у тварин (вірусні онкогени). Нещодавно відкритий Ьсі-2 протоонкоген має де­кілька функцій, однією з яких єінгібіція запрограмованої смерті клітин (апоптозу) у деяких типах клітин, які довго живуть, (наприклад, клітинах пам'яті). Патологічна активація Ьсі-2, як передбачається, спостерігається в багатьох фолікулярних лімфомах у ре­зультаті транслокації генетичного матеріалу між 14 і 18 хромосомами, що призводить до переміщення Ьсі-2 із 18 хромосоми в ген важкого ланцюга імуноглобулінів (у 14 хромосомі). Пухлинний "ріст" виникає в результаті накопичення неопластично довго-живучих лімфоцитів, а не в результаті прискорення проліферації.

При аутоімунних та імунодефіцитних захворюваннях спостерігається підвищена захворюваність на лімфоми, яка ймовірно пов'язана з патологічною проліферацією лімфоцитів при цих станах. Також злоякісні лімфоми частсфозвиваються у хворих, які одержують імуносупресивну терапію після трансплантації органів. Виражене збільшен­ня частоти виникнення неходжкінських лімфом спостерігається у хворих на СНІД.

Діагностика неходжкінських лімфом

Пухлинну проліферацію лімфоїдних клітин необхідно відрізняти від нормальної проліферації, яка виникає під час імунної відповіді (реактивна гіперплазія). Іноді важко диференціювати ці два стани. Найважливішими критеріями є порушення структури лімфовузла і наявність моноклональностіпухлинних клітин.

Порушення структури лімфатичних вузлів, особливо якщо воно поєднується з втра­тою нормальних взаємовідносин клітин різних типів, є ознакою пухлинної природи даних змін.

Проліферація при імунній відповіді є політональною, тобто спостерігається роз­множення багатьох клонів лімфоцитів. Більшість лімфоцитів при лімфомах походять з одного клону, тобто вони моноклональні. Моноклональна природа проліферуючих лімфоцитів є найкращим підтвердженням їх пухлинної природи і може бути доведена імуногістохімічно наявністю моноклональних легких або важких ланцюгів імуноглобуліиів на клітинній поверхні чи в цитоплазмі В-клітин. Доведено, що в поліклональній популяції лімфоцитів кількість клітин, які синтезують Я і к легкі ланцюги, приблизно однакова, а вмоноклональній популяції виявляються або Я, або к легкі ланцюги.

Номенклатура і класифікація неходжкінських лімфом

Лімфоми, як і інші пухлини, класифікуються на основі подібності з нормальними клітинами, тобто на які вони більш за все подібні. Раніше щодо цього виникали про­блеми, тому що класифікація нормальних клітин лімфоїдної тканини постійно змінюва­лася протягом теперішнього сторіччя. Класифікаціянеходжкінських лімфом також змінювалася декілька разів і модифікувалася по мірі розвитку досліджень лімфоїдної тканини. В останні роки отримано експериментальне підтвердження існування у кро­вотворній тканині єдиної поліпотентної клітини - стовбурової, або родоначальної, спро­можної до диференціювання по всіх ростках мієло- і лімфопоезу, і переконливо проде­монстровано, що властивостями стовбурової клітини не володіють ретикулярні еле­менти строми кровотворних органів. Більшість дослідників вважає, що стовбуровою клітиною є клітина типу малого лімфоцита.

До 1950 року великі незрілі клітини (зараз вони називаються імунобластами) лім­фоїдної тканини називалися ретикулярними клітинами і передбачалося, що вони є сто­вбуровими клітинами для всіх клітин лімфоїдної тканини і навіть всіх клітин крові. Після доказу хибності даної концепції термін "ретикулярноклітинна саркома", який викорис­товувався для позначення багатьох крупноклітинних лімфом, вийшов із вжитку.

В-клітинні лімфоми

В-клітинні лімфоми зустрічаються досить часто. Найчастіше зустрічаються типи, які розвиваються з клітин фолікулярних центрів лімфатичних вузлів (лімфоми з клітин фолікулярних центрів). Гістологічно вони заміщають тканину лімфатичного вузла і мо­жуть мати дифузний або фолікулярний характер. У В-клітинних лімфомах можуть виявлятися В-клітини різного ступеня диференціювання і в залежності від переважаю­чого клітинного типу лімфоми діляться на повільно, помірно і швидко прогресуючі.

Т-клітинні лімфоми

Т-клітинні лімфоми зустрічаються рідше, ніж В-клітинні. Невеличкий відсоток лімфом з малих лімфоцитів (хронічна лімфоцитарна лейкемія) є Т-клітинними, і вони являють собою тільки повільно прогресуючі Т-клітинні лімфоми. Т-імунобластна сар­кома і лімфобластна Т-клітинна лімфома, яка містить у собі лімфому з Т-клітин з конволютними ядрами, є двома найпоширенішими типами Т-клітинних лімфом.